REVISI SCREENING

DAN LEMBAR
ASUHAN GIZI 2022
 MR. 4f/R.I/E/2018
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Telp. (0411) 584675-584677

ASUHAN GIZI
Nama : Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir : L / Pr Ruangan :

Diagnosa Medis:

1. Risiko gizi berdasarkan validasi hasil skrining gizi awal, kondisi pasien termasuk kategori :
Risiko ringan (Nilai MST 0-1)
Risiko sedang (Nilai MST 2-3)
Risiko tinggi (Nilai MST > 3)

2. Pasien mempunyai kondisi

khusus: Ya
Tidak
ASSESMENT GIZI
Antropometri
BB : Kg Bila BB tidak dapat ditimbang, LILA : cm ( %)
TB/PB : cm Penurunan BB :
IMT : kg/m2 Status gizi :

Biokimia :

Klinik/Fisik:

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan :

Pola Makan :
- Dahulu :

- Sekarang :

RIWAYAT PERSONAL
 MR. 4f/R.I/E/2018
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Telp. (0411) 584675-584677

ASUHAN GIZI

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI
Perencanaan Makanan
Energi : Kkal Lemak : gram
Protein : gram Karbohidrat : gram

Edukasi : Konseling / Penyuluhan Gizi

MONITORING DAN EVALUASI

Makassar, Tgl: ..............................

Jam..........
Nama dan Tanda Tangan Dietisien (Ahli Gizi)

(...................................................................)

INTERPRETASI SKORING
Risiko ringan (Nilai MST 0-1) : Monitoring setelah 7 hari perawatan
Risiko sedang (Nilai MST 2-3) : Monitoring setiap 3 hari
Risiko tinggi (Nilai MST >3) : Monitoring selama 3 hari dilanjutkan tiap 7 hari