SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Nawa Dheni Swastika
NIK : 34011064912860001
Tempat/Tanggal Lahir : Kulon Progo, 09 Desember 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Profesi Dokter Gigi FKG UGM
Universitas : Universitas Gadjah Mada
Jabatan yang dilamar : Dokter Gigi
Alamat Domisili : Jln. Wates KM 16,5, RT10/RW05, Pongangan, Sentolo,
Kulon Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta, Kode Pos: 55664

Dengan ini menyatakan tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun
swasta,dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya dalam seleksi Tenaga
Kesehatan Penugasan Khusus di Dinas Kesehatan Provinsi Banten Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Yogyakarta, 25 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan

(drg. Nawa Dheni Swastika)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Nawa Dheni Swastika
NIK : 34011064912860001
Tempat/Tanggal Lahir : Kulon Progo, 09 Desember 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Profesi Dokter Gigi FKG UGM
Universitas : Universitas Gadjah Mada
Jabatan yang dilamar : Dokter Gigi
Alamat Domisili : Jln. Wates KM 16,5, RT10/RW05, Pongangan, Sentolo,
Kulon Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta, Kode Pos: 55664

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan di lokasi penugasan yang telah ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat pelanggaran terhadap pernyataan ini, maka saya siap
dituntut ganti rugi materiil dan non materiil oleh Pemerintah Provinsi Banten.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Yogyakarta, 25 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan

(drg. Nawa Dheni Swastika)