SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Prayogi Agil

NIP : 19890901 202012 1 006

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 1 September 1989

Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

Alamat : Jl. KS. Tubun Gg. Camar No. 216, Kelurahan

Sukaharja, Kecamatan Delta Pawan Kabupaten
Ketapang

Menyatakan bahwa saya tidak merokok. Jika di kemudian hari ditemukan

pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Matan Hilir Utara, 1 April 2023

Kepala Puskesmas Kuala Satong Yang Membuat Pernyataan,

Kabupaten Ketapang,

Pawali, SKM dr. Prayogi Agil

Penata 19890901 202012 1 006
19720616 199501 1 001