SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi

Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan
Golongan II Formasi Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ketapang Angkatan II Tahun 2021. Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Prayogi Agil

NIP : 198909012020121006
Instansi : Puskesmas Kuala Satong Kecamatan Matan
Hilir Utara
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku

dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar. Apabila di kemudian hari
ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan

sesungguh- sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketapang, 22 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(dr. Prayogi Agil)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Prayogi Agil
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 1 September 1989
NIP : 198909012020121006
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Instansi : Puskesmas Kuala Satong Kecamatan
Matan Hilir Utara
Alamat Instansi : Jalan Ketapang – Siduk KM 52 Desa
Kuala Tolak Kecamatan Matan Hilir Utara
Alamat Rumah : Jalan KS Tubun Gg. Camar No. 216 RT
013/ RW 003 Kelurahan Sukaharja
Kecamatan Delta Pawan
No. Telp. Kantor/HP :-
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup
menginap di asrama yang telah disediakan oleh Panitia selama mengikuti
Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan II
Formasi Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang
Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-

benamya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Ketapang, 22 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(dr. Prayogi Agil)