SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Aswiniarti Azahra
NISN : 0053269517
Tempat dan Tanggal Lahir : Lubuk Basung / 15 Februari 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah : SMA N 1 Lubuk Basung
Alamat Rumah : Silayang Jorong VI Parit Panjang
Nomor Ponsel / Whatsapp : 082252154063
Email : aswiniartiazahra@gmail.com

Menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam kegiatan Festival dan Lomba
Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek,
tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain, dan belum pernah menang di lomba
atau mendapatkan penghargaan di bidang atau kategori sejenis di tingkat daerah atau yang
lebih tinggi.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Apabila terbukti telah
melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia di diskualifikasi dan menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani ,dan rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran peserta Festival
dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA Tahun 2021.

Lubuk Basung, 14 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Matrai
10.000

Aswiniarti Azahra
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Astri Yuriyani
NISN : 0042915898
Tempat dan Tanggal Lahir : Lubuk Basung / 16 Januari 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah : SMA N 1 Lubuk Basung
Alamat Rumah : Talago Jorong 1 Siguhung
Nomor Ponsel / Whatsapp : 082377946606
Email : astri_2004@iCLoud.com

Menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam kegiatan Festival dan Lomba
Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek,
tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain, dan belum pernah menang di lomba
atau mendapatkan penghargaan di bidang atau kategori sejenis di tingkat daerah atau yang
lebih tinggi.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Apabila terbukti telah
melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia di diskualifikasi dan menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani ,dan rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran peserta Festival
dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA Tahun 2021.

Lubuk Basung, 14 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Matrai
10.000

Astri Yuriyani
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Vanhiwa Arezta
NISN : 0042953430
Tempat dan Tanggal Lahir : Lubuk Basung / 9 Januari 2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Sekolah : SMA N 1 Lubuk Basung
Alamat Rumah : Batu Palano Jorong II Balai Ahad
Nomor Ponsel / Whatsapp : 085760829080
Email : varezta04@gmail.com

Menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam kegiatan Festival dan Lomba
Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek,
tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain, dan belum pernah menang di lomba
atau mendapatkan penghargaan di bidang atau kategori sejenis di tingkat daerah atau yang
lebih tinggi.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Apabila terbukti telah
melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia di diskualifikasi dan menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani ,dan rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran peserta Festival
dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA Tahun 2021.

Lubuk Basung, 14 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Matrai
10.000

Vanhiwa Arezta
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rahma Putri Tanjung
NISN : 0036651436
Tempat dan Tanggal Lahir : Batu Kambing / 05 April 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah : SMA N 1 Lubuk Basung
Alamat Rumah : Pasar Batu Kambing Kec. Ampek Nagari
Nomor Ponsel / Whatsapp : 085263892984
Email : rahmaputritanjung2000@gmail.com

Menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam kegiatan Festival dan Lomba
Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek,
tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain, dan belum pernah menang di lomba
atau mendapatkan penghargaan di bidang atau kategori sejenis di tingkat daerah atau yang
lebih tinggi.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Apabila terbukti telah
melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia di diskualifikasi dan menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani ,dan rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran peserta Festival
dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA Tahun 2021.

Lubuk Basung, 14 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Matrai
10.000

Rahma Putri Tanjung

 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Jumadil Awal
NISN : 0043768888
Tempat dan Tanggal Lahir : Lubuk Basung / 28 Oktober 2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Sekolah : SMA N 1 Lubuk Basung
Alamat Rumah : Padang Laring Barat
Nomor Ponsel / Whatsapp : 085271377106
Email : JumadilAwal431@gmail.com

Menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam kegiatan Festival dan Lomba
Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek,
tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain, dan belum pernah menang di lomba
atau mendapatkan penghargaan di bidang atau kategori sejenis di tingkat daerah atau yang
lebih tinggi.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Apabila terbukti telah
melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia di diskualifikasi dan menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani ,dan rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran peserta Festival
dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA Tahun 2021.

Lubuk Basung, 14 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Matrai
10.000

Jumadil Awal