SURAT PERNYATAAN MANDIRI

Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Adha Yulina Nurtika Sari
Tempat / tanggal Lahir : Kebumen, 5 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pejagatan RT 04 RW 03, Kec. Kutowinangun, kebumen
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Tahun Lulus : 2015

Menyatakan bahwa kami tidak terikat dengan instansi pelayanan kesehatan manapun juga.
Pernyataan ini kami lampirkan untuk pembuatan Surat Ijin Praktik Dokter Umum di Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma dengan alamat Jalan Gelatik, No. 1, Panjer Kebumen.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen, 31 Juli 2017

Yang Menyatakan

dr. Adha Yulina Nurtika Sari