3.1.1. Ep 3 Pedoman Manual Mutu PKM Cakru

Manual Mutu UPT.
Puskesmas Cakru 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh

semua komponen bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan
sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis. Keberhasilan
pembangunan kesehatan sangat ditentukan oleh kesinambungan antar upaya upaya dan
sektor, serta kesinambungan dengan upaya – upaya yang telah dilaksanakan oleh
periode sebelumnya.
Puskesmas merupakan tulang punggung pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang berperan penting sebagai ujung tombak dalam memberikan pelayanan kesehatan
diwilayah kerjanya. Untuk itu diperlukan sebuah pedoman sebagai arah dalam
melaksanakan kegiatan, sehingga pelayanan kesehatan yang diberikan lebih terkonsep,
tertata, dan terarah dengan baik.
Penyusunan pedoman mutu UPT. Puskesmas Cakru melalui satu proses
membangun komitmen dan kesepakatan para pelaksana tugas di UPT. Puskesmas
Cakru, Kecamatan dan kesepahaman dengan lintas sektor atau pemangku kepentingan
lainnya termasuk didalamnya dengan para pelaksana pembangunan kesehatan melalui
sistem koordinasi, sosialisasi, dan fasilitas yang mendalam dan berulang – ulang hingga
tersusunnya Pedoman Mutu UPT. Puskesmas Cakru.
Pedoman mutu ini merupakan komitmen UPT. Puskesmas Cakru untuk berusaha
mencapai sasaran strategis dan indikator – indikator kinerja yang telah disepakati yang
nantinya merupakan laporan pertanggung jawaban Kepala UPT. Puskesmas Cakru
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Jember dan Masyarakat Cakru. Disamping itu
Pedoman mutu merupakan acuan bagi seluruh upaya yang dilakukan oleh masing–
masing pelaku pemegang upaya UKM, UKP serta administrasi manajemen yang bersifat
koordinatif, integratif, sinergis, dan sinkron satu dengan lainnya didalam satu Visi, Misi,
Tata nilai UPT. Puskesmas Cakru.
Pedoman mutu UPT. Puskesmas Cakru merupakan hasil analisis isu strategis
yang dijabarkan dalam sasaran dan upaya. Untuk itu pedoman mutu merupakan
pedoman yang penting dalam penyusunan rencana kerja, pelaksanaan kegiatan dan
monitoring serta evaluasi UPT. Puskesmas Cakru Kabupaten Jember.
UPT. Puskesmas Cakru 1

Manual Mutu UPT. Puskesmas Cakru 2017
1. Profil Organisasi
a. Sejarah UPT. Puskesmas Cakru
UPT. Puskesmas Cakru sebagai salah satu UPT. Puskesmas dari 50 UPT.
Puskesmas di Kabupaten Jember mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis
Dinas Kesehatan kabupaten Jember untuk melaksanakan tiga fungsi pokok UPT.
Puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan meliputi : Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
UPT. Puskesmas Cakru memiliki 2 Puskesmas Pembantu dan 2 Polindes
dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. UPT.
Puskesmas Cakru beralamat di Jln. Diponegoro no.3, Desa Cakru dengan jumlah
penduduk 29.229 orang penduduk.
UPT. Puskesmas Cakru dengan karyawan sejumlah 41 orang, yang terdiri dari
dokter umum 2 orang, dokter gigi 1 orang, perawat 13 orang, bidan 15 orang, perawat
gigi 1 orang, penyuluh kesehatan 1 orang, dan tenaga penunjang 8 orang (tata usaha,
loket, petugas laboratorium, petugas kebersihan, sopir).
Wilayah kerja UPT. Puskesmas Cakru terletak di sebelah selatan Kabupaten
Jember dengan jarak 55 km dari pusat kota Jember dengan waktu tempuh + 1,5 jam.
Wilayah kerja UPT. Puskesmas Cakru, meliputi 3 Desa yaitu :
1. Desa Cakru, terdiri dari 4 dusun : Krajan, Igir-Igir, Tempuran, Gondangrejo
2. Desa Kraton, terdiri dari 4 dusun : Krajan, Sidonganti, Kedunglangkap,
Muneng
3. Desa Paseban, terdiri dari 4 dusun : Paseban, Bulurejo, Sidomulyo,
Balekambang.
Adapun batas-batas wilayah kerja UPT. Puskesmas Cakru sebagai berikut :
- Sebelah Utara : Desa Keting, Kecamatan Jombang
- Sebelah Selatan : Samudera Indonesia
- Sebelah Timur : Desa Wonorejo, Kecamatan Kencong
- Sebelah Barat : Kabupaten Lumajang
Luas wilayah kerja UPT. Puskesmas Cakru : 2.645 Km2, semua wilayah dapat
dijangkau dengan kendaraan roda 2 maupun roda 4

Berikut sejarah kepemimpinan berturut – turut di UPT. Puskesmas Cakru, antara lain :
Nama dokter Masa kerja

a. dr. Yuni Ermita Djatmiko tahun 1982 - 1985
b. dr. Sujanto tahun 1985 – 1991
c. dr. Djoko Poernomo tahun 1991 – 1997
d. dr. Aris Tridjoko tahun 1997 – 2000
e. dr. Agus Yudi Prastaji tahun 2000 – 2007
f. dr. Adinda Putri Yusri Amrina tahun 2014 – sekarang
b. Gambaran Umum Organisasi

Lokasi Institusi UPT. Puskesmas Cakru merupakan tempat diadakannya
pelayanan kesehatan bagi masyarakat Cakru yang berada di Jl. Diponegoro no. 3,
Desa Cakru Jember, menempati lokasi yang strategis yang mudah ditempuh dengan
transportasi darat dan terjangkau dengan jarak yang dekat dengan waktu yang relatif
cepat menuju lokasi pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat dan
sebagai tempat pembinaan bidang kesehatan secara menyeluruh di wilayah kerja
UPT. Puskesmas Cakru. Secara umum Wilayah kerja UPT. Puskesmas Cakru meliputi
3 desa meliputi Desa Cakru, Desa Kraton, dan Desa Paseban. Seluruh desa dapat
dilalui kendaraan baik roda 2 maupun roda 4.

c. Struktur organisasi
STRUKTUR ORGANISASI UPT. PUSKESMAS CAKRU
Kepala UPT. Puskesmas

dr. Adinda Putri Y.A
Ka Sub Bag Tata Usaha

M Yusuf Yahya
Wakil Manejemen Mutu
dr. Supriono
SP2TP Kepeg dan Umum BENDAHARA

M. Yusuf Yahya Bend. Penr. Pemb : Lugiatmono
Bend.Pengl.Pemb: Sumini
M. Yusuf Yahya
Bend BPJS : Siti Samroh
BEND
Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat Kesehatan Perseorangan Perseorangan rawat inap
Esensial Pengembangan Rawat Jalan Zidni Ilman Nafian, Amd. Kep
Eko Sulistyowati,Amd Keb Fatkulloh Amd.Kep dr. Halimah Arvi S.
 Loket/Susiami
 RR : Ngesti Utami
 KIA-KB / Zullaikah P/Erni S  Imunisasi / Eliyah  Rawat inap / Zidni
 Pelayanan umum /
 Gizi / Eko sulistyowati  Surveilans Penyakit dan dr.Halimah Arvi Ilman N
 Promkes dan Pemberdayaan KLB /Susatyo Budi  PONED / Erni S
 Pelayanan KIA/KB /Zullaikah
Masyarakat /Fatkhulloh  Matra / Susatyo Budi Pamiluwati
 Kesling / Novi Dewi  Penyakit Tidak Menular / M  Pelayanan gigi / drg. Wendie Sinang
 Pencegahan dan Taufik Hidayat Dria
Pengendalian Penyakit /  Kesehatan Gigi dan Mulut /  Pelayanan Imunisasi/ Eliyah
Luluk Indarwati drg. Wendie SD  UGD / Rini Sudarwati
 Kesehatan jiwa / Neni S  Laboratorium /Azis Arifin
 Keperawatan Kesehatan
 Kamar obat / Iryana Firdausy
Masyarakat (CHN) /  Kesehatan Kerja / Fatkulloh
 Gudang obat /Iryana F
M.Taufik Hidayat  Kesehatan Indera /Neni S
 Puskesmas Keliling /dr Halimah Arvi
 Pengobat Tradisional / S
Fatkhulloh  Poli IVA / Zullaikah P
 Kesehatan Usila / Deni Hari  Poli P2 / Luluk Indarwati, Fatkhulloh
Widarti  Poli KONSULTASI
 Kesehatan Olah Raga / (konsultasi Gizi / Konsultasi
Kurniawati Sanitasi / Konsultasi PKPR : Eko
 UKS / Kurniawati Sulistyowati, / Novi dewi, /
 Program Pengembangan Kurniawati)
Lainnya / Zullaikah P  Poli Jiwa / Neni S
PUSTU CAKRU PUSTU MENAMPU PUSTU MAYANGAN PONKESDES PURWOASRI

PONKESDES KEPANJEN
KURNIAWATI UMI KUSNIAH DENI HARI W M.TAUFIQ HIDAYAT
NENI SULISTYAWATI

d. Visi , Misi dan Motto UPT. Puskesmas Cakru

VISI
Terwujudnya masyarakat wilayah kerja Puskesmas Cakru yang sehat, mandiri, dan
berkeadilan
MISI
1. Menggerakkan Pembangunan Berwawasan Kesehatan
2. Mendorong Kemandirian Hidup Sehat
3. Meningkatkan Mutu Pelayanan dan Pemerataan akses kesehatan abgi seluruh
masyarakat
MOTTO
“Kesehatan Anda adalah Harapan Kami”
TATA NILAI
CAKRU
C : Cekatan dalam melakukan tindakan
A : Akuntabel, segala kegiatan dapat dipertanggungjawabkan
K : Komunikatif antar petugas dan terhadap masyarakat
R : Ramah dalam menghadapi pasien
U : Unggul dalam penyelenggaraan pelayanan
2.Kebijakan mutu :
UPT. Puskesmas cakru menerapkan kebijakan mutu sebagai berikut :
1. Berperan aktif dan konsisten dalam menerapkan Sistem Manajemen Akreditasi
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan
3. Memberikan layanan kesehatan secara efektif dan efisien
4. Mengutamakan kepuasan pelanggan dan profesionalisme kerja
5. Berperan aktif dan konsisiten dalam memenuhi persyaratan perundang – undangan
yang berlaku

3.Proses Pelayanan (proses bisnis)
RENCANA MANAJEMEN MUTU
P P
E
L
E A
N
G
L G
A
N
A P
U
L
N A
N
G
G LAYANAN KONSULTASI
G
A
N
Keterangan :
------------ : garis kordinasi 2 arah ( hubungan timbal balik )
: garis instruksi 1 arah
: lingkup layanan

STRUKTUR ORGANISASI TEAM MANAJEMEN MUTU

UPT. PUSKESMAS CAKRU
KEPALA UPT. PUSKESMAS

dr. Hj
TIM AUDIT INTERNAL

NOVI DEWI K, AMKL
Tim I : Novi, dr.Arvi, Rini

Tim II : dr.Erlina, drg.Wendie, Zidni
WAKIL MANAJEMEN MUTU
dr. Halimah Arvi S.
MUTU MANAJEMEN MUTU UKM MUTU UKP

ERNI SUSANTI, Amd. Keb. ZULAIKAH P, Amd. Keb. Drg.WENDIE SINANG D.
Sekretaris : Laila B Amd.Kep
Sekretaris : Susatyo B, Amd.Kep. Sekretaris : Neny S Amd.Kep
Manajemen Alat & Obat : Iryana Penanggung Jawab UKM : Eko S, Peningkatan Mutu Layanan Klinis :
Manajemen Operasional : Suwarni Zidny N, Amd.Kep
Manajemen Keuangan : Sumini
Peningkatan Keselamatan pelanggan :
Rini S, Amd.Kep

B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi
: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas,
yang meliputi : upaya kesehatan perorangan, upaya kesehatan masyarakat dan Admen.
Dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di
UPT. Puskesmas Cakru mencakup :
1.Upaya Kesehatan Perorangan UPT. Puskesmas Cakru meliputi :
a) Pelayanan Loket
b) Pelayanan Poli Umum
c) Pelayanan Poli Gigi
d) Pelayanan Poli KIA/KB
e) Pelayanan Poli Imunisasi
f) Pelayanan Poli P2M
g) Puskesmas Keliling
h) Pelayanan Obat
i) Laboratorium
j) UGD
k) Rawat Inap
l) Ruang Bersalin
2.Upaya Kesehatan Masyarakat UPT. Puskesmas Cakru meliputi :

a) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
b) Upaya Kesehatan Gizi
c) Upaya Promosi Kesehatan,
d) Upaya Kesehatan Lingkungan
e) Upaya Pengendalian Penyakit Menular (P2M)
f) Upaya Perkesmas
g) Upaya Imunisasi
h) Upaya Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
i) Upaya Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),
j) Upaya POSBINDU PTM
k) Upaya Kesehatan Lanjut Usia (Usila)
l) Upaya Kesehatan Olah Raga
m) Upaya Pengobat Tradisional
n) Upaya Kesehatan Kerja

o) Upaya Kesehatan Indera

p) Upaya Kesehatan Matra
q) Upaya Kesehatan Jiwa
r) Upaya Surveilans
s) Upaypa Kesehatan Lainnya
3. Mutu Manajemen UPT. Puskesmas Cakru meliputi :
a) Manajemen Operasional Puskesmas
b) Manajemen Alat dan Obat
c) Manajemen Keuangan
C.TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT. Puskesmas Cakru dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan, upaya kesehatan masyarakat dan Admen.
D.LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
a. Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang UPT. Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP.
b. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
Standar Akreditasi Puskesmas

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A.Persyaratan umum
UPT. Puskesmas Cakru menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanaan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil - hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen :
Secara umum dokumen – dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : Pedoman mutu ( manual mutu )
3. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur
4. Dokumen level 4 : Rekaman – rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal – hal sebagai berikut :
1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode : ADM,
a. Bab I, ( ADM/I)
b. Bab II, (ADM/II)
c. Bab III, (ADM/III)
2) Pelayanan Masyarakat kode : UKM,
a. Bab IV, (UKM/IV)
b. Bab V, (UKM/V)
c. Bab VI, (UKM/VI)
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA=UKM/KIA, upaya promkes=UKM/Promkes,
dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : UKP,
a. Bab VII, (UKP/VII)

b. Bab VIII, (UKP/VIII)

c. Bab IX, (UKP/IX)
4) Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP
5) Daftar tilik disingkat : DT
6) Kerangka Acuan disingkat : KAK
7) Kebijakan disingkat : Kb
Penomoran SK : 440/ / 414.02 / tahun pembuatan
8) Dokumen eksternal disingkat : DE
9) Manual Mutu disingkat MM

10) Pedoman Mutu disingkat PM
C.Pengendalian Rekaman
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya lima
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di UPT. Puskesmas Cakru harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi
tanda ;
a. Umum : resep umum
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan
c. Gratis/ Jamkesmas/ JKN untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi
3.Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Jember
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya
3. Sistem Penomoran
1. surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Jember
2.Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing –
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomeran dokumen diurut kan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan penomoran meliputi : Kode pelayanan, Kode dokumen , Tahun, dan nomor
urut dokumen .
Contoh ; UKM/ IV/ SOP.KIA.001/ 414.02 / 2017 (UKM: Kode pelayanan upaya, IV; Bab IV,
SOP: Standar Prosedur Operasional, KIA: upaya, 001 : no urut, 414.02 : identitas
puskesmas, 2017: tahun pembuatan )

C. Persyaratan Mutu
1.Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pusat
Kesehatan Masyarakat (UPT. Puskesmas )
2.Tanggung Jawab
a. Kepala UPT. Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPT. Puskesmas Cakru
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan stategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang di butuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen, Ka.TU dan Koordinator Upaya
Puskesmas
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing masing.
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus.
3. Kebijakan
a. Kepala UPT. Puskesmas Cakru menetapkan, menerapkan dan mengendalikan
dokumentasi sistem manajemen mutu, yang meliputi :
1) Pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
2) Kebijakan Mutu yang mencakup :
a) Ruang Lingkup sistem manajemen mutu, termasuk pengecualian dan
penjelasannya.
b) Referensi prosedur terdokumentasi yang menjelaskan penerapan sistem
menejemen mutu.
c) Penjelasan dari interaksi antar proses dalam sistem manajemen mutu yang
dituangkan dalam Peta Proses Bisnis Puskesmas.
3) Prosedur terdokumentasi yang disyaratkan oleh standart dan yang diindentifikasi
berdasarkan kebutuhan organisasi.
4) Dokumen yang diperlukan oleh organisasi untuk memastikan perencanaan,
Pelaksanaan dan pengendalian proses berjalan efektif dalam bentuk Rencana Mutu,
Instruksi Kerja, Standard, Spesifikasi, Formulir dan dokumen lainnya.

b. UPT. Puskesmas Cakru menetapkan, menerapkan dan memelihara Prosedur

Pengendalian Dokumen untuk mengendalikan semua dokumen yang dibutuhkan dan
memastikan bahwa :
1) Setiap dokumen disetujui oleh yang personil berwenang sebelum diterbitkan.

2) Dokumen – dokumen ditinjau secara berkala melalui proses Audit Internal dan
diubah jika diperlukan dan disetujui kembali oleh personil berwenang
3) Setiap perubahan dan status revisi terakhir dokumen diidentifikasi.
4) Dokumen-dokumen yang relevan tersedia ditempat kerja.
5) Dokumen mudah dibaca dan dapat diidentifikasi.
6) Dokumen-dokumen yang tidak berlaku tidak digunakan.
7) Identifikasi khusus (dengan stempel) diberikan untuk dokumen-dokumen yang tidak
berlaku namun masih perlu disimpan.
8) Dokumen-dokumen ekternal diidentifikasi dan dikendalikan distribusinya.
c. UPT. Puskesmas Cakru menetapkan, menerapkan dan memelihara Prosedur
Pengendalian Rekaman Mutu untuk memastikan bahwa rekaman Mutu:
1) dapat dibaca, teridentifikasi, mudah dicari/ didapat, serta terlindung dari kerusakan atau
kehilangan.
2) ditetapkan masa simpannya dan dimusnahkan jika telah melewati masa simpan.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi
Puskesmas

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala UPT. Puskesmas Cakru, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan UPT. Puskesmas
Cakru bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT. Puskesmas Cakru
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas :
1) Menetapkan persyaratan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengadakan tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan di dalam Sistem Menejemen Mutu Puskesmas
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen p/ Ka.TU dan koordinator
Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas upaya maupun lintas sektoral
3. Kebijakan
a) Kepala UPT. Puskesmas Cakru memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Menejemen Mutu
Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya,
b) Mengkomunikasikan kepada seluruh Kepala Unit Kerja terkait dan seluruh karyawan
tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c) Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.
d) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dalam Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan

e) Memastikan tersediannya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya

manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja UPT. Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen dan tanggung jawab.
B. Fokus Pada Sasaran / Pelanggan

Pelayan yang disediakan oleh UPT. Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup komitmen dan kebijakan manajemen dalam memberikan perhatian
kepada pelanggan dalam penerapan sistem manajemen mutu di UPT. Puskesmas Cakru,
2. Tanggung Jawab
Memastikan persyaratan pelanggan diterjemahkan dan dipenuhi untuk mencapai
kepuasan pelanggan
b. Wakil Manajemen Mutu
1) Memastikan persyaratan pelanggan yang telah dimengerti oleh seluruh fungsi
yang terkait di UPT. Puskesmas Cakru
2) Memantau aktifitas penanganan keluhan pelanggan dan pengukuran kepuasan
pelanggan.
3. Kebijakan
UPT. Puskesmas Cakru memastikan persyaratan pelanggan telah ditetapkan dan dipenuhi
dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan dengan cara :
1) Melakukan identifikasi persyaratan pelanggan yang terkait dengan layanan.
2) Melakukan identifikasi persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan
pelanggan kepada fungsi yang terkait
3) Menetapkan persyaratan layanan sesuai persyaratan pelanggan
4) Memastikan layanan yang diberikan sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan
5) Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan sedikitnya 1(satu) tahun sekali
untuk melihat efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
C. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus

pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala UPT.
Puskesmas yang meliputi kebijakan pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM,
Admen.
UPT. Puskesmas cakru menerapkan kebijakan mutu sebagai berikut :
1. Berperan aktif dan konsisten dalam menerapkan Sistem Manajemen Akreditasi
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan
3. Memberikan layanan kesehatan secara efektif dan efisien
4. Mengutamakan kepuasan pelanggan dan profesionalisme kerja
5. Berperan aktif dan konsisiten dalam memenuhi persyaratan perundang – undangan
yang berlaku
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator - indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas.Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi upaya-upaya
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM, UKP maupun Admen
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak / kerja sama pihak ketisga
5. Pelapor dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
a. Perencanaan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan upaya manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap upaya / upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk mencapai
sasaran mutu kinerja yang telah diterapkan.

Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing fungsi atau unit
kerja dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c. Koordinator pelayanan klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan koordinator upaya
Puskesmas
1) Memastikan pelaksanakan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya
sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana mutu di unit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala UPT. Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c.Kepala UPT. Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan
pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
pengembangan pelayanan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait
Sasaran dan rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas
Wakil Manajemen Mutu UPT. Puskesmas Cakru menetapkan sasaran mutu yang terukur
serta konsisten dengan kebijakan mutu di setiap tingkatan dan fungsi yang ada di lingkungan
UPT. Puskesmas Cakru.
a. Wakil Manajemen memastikan pencapaian sasaran mutu
b. Menetapkan dan memelihara upaya kerja untuk mencapai sasaran mutu yang
telah ditetapkan.
c. Menetapkan pembagian tanggung jawab untuk mencapai sasaran mutu pada
setiap fungsi dan tingkatan di dalam UPT. Puskesmas
d. Menetapkan rencana tindakan dan batas waktu yang ditentukan untuk mencapai
sasaran yang ditetapkan.
e. Memantau pelaksanaan upaya kerja
f. Meninjau upaya kerja dan memastikan integritas sistem manajemen mutu tetap
terpelihara bila terdapat pengembangan atau modifikasi terhadap sistem
manajemen mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di UPT. Puskesmas Cakru
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala UPT. Puskesmas Cakru
1) Mengesahkan struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan menyediakan
sumber daya yg diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Mnajemen Ka.TU dan koordinator Upaya
Puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala UPT. Puskesmas Cakru menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
b. Kepala UPT. Puskesmas Cakru menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Menejemen Mutu Puskesmas
c. Kepala UPT. Puskesmas Cakru menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melapor kepada Kepala UPT. Puskesmas Cakru tentang efektifitas penerapan

sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
F. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala UPT. Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPT. Puskesmas ;
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala UPT.
Puskesmas
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan / karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan
baik. Komunikasi internal antara pimpinan puskesmas, penanggung jawab upaya kesehatan
puskesmas dan pelaksana upaya kesehatan agar kegiatan upaya kesehatan puskesmas
dilaksanakan secara efektif dan efisien dapat dilaksanakan secara langsung melalui rapat
atau menggunakan media elektronik ( telepon, video call, WA, messenger,facebook,facebook
messenger, line, blacberry messenger, Email, Email messenger) surat undangan rapat, serta
apel pagi.
1. Penanggung jawab program pelayanan dan koordiansi upaya kesehatan (UKM/UKP)
membahas tentang masalah dan hambatan dalam pelaksanaan program pelayana
a. pembahasn langsung dapat melalui :
 Rapat, rapat bulanan (lokmin internal ),rapat mingguan ( rapat seninan ),
atau rapat mendadak, yang langsung dikoordinasikan dengan cara kapus
melalui surat undangan yang dikeluarkan oleh Ka TU mengundang
programer dan pelaksana program untuk menganalisa, mengevaluasi dan
menentukan tindak lanjut dari permasalahan. Notulen rapat mencatat hasil
pertemuan dan menyampaikan hasil dari rapat. Programer dan pelaksana
menindak lanjuti atau melaksanakan dari hasil evaluasi, sedangkan
programer mengevaluasi dari pelaksanaan serta melaporkan hasil evaluasi
tindak lanjut.
 Apel pagi : setiap pagi Kapus / yang mewakili memimpin upacara, dalam
upacara dapat diinstruksikan tindak lanjut dari hasil evaluasi dan
memberikan pengarahan mengenai pelaksanaan program.
b. Melalui media elektronik ( telepon, video call, WA, messenger,facebook,facebook
messenger, line, blacberry messenger, Email, Email messenger). Kapus / yang
bersangkutan dapat memberikan informasi, instruksi, atau tindak alnjut dari hasil
evaluasi.

2. Apabila masalah tidak dapat diselesaikan, pelaksana program dan koordinator upaya
kesehatan (UKM/UKP) menindak lanjuti kepada kepala puskesmas.
3. Kepala puskesmas memberi rekomendasi
4. kepala puskesmas memanggil Ka TU untuk membuat jadwal pertemuan menetukan
program upaya kesehata (UKM/UKP) yang akan dibahas, serta membuat undangan
pertemuan.
5. Ka TU mengundang koordinator upaya kesehatan (ukm/ukp) dan pelaksana program
upaya kesehatan Puskesmas.
6. Koordinator dan pelaksana kesehatan ( UKM/UKP) mengadakan pertemuan untuk
membahas permasalahan.
7. Plt. Kepala Puskesmas sebagai pimpinan pertemuan membuka dan memberikan
pengarahan.
8. pimpinan pertemuan memberikan waktu kepada koordiantor dan pelaksana upaya
kesehatan (UKM/UKP) untuk menyampaikan kesehatan.
9. Koordiantor upaya kesehatan (UKM/UKP) Upt. Puskesmas Cakru menyampaikan
pembahasan kepada peserta pertemuan.
10. Pimpinan pertemuan dan peserta mengidentifikasi, menganalisa dan membuat
rencana tindak lanjut.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
a. Hasil audit
b. Umpan balik pelanggan
c. Pencapaian sasaran mutu
d. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
e.Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
f. Perubahan terhadap kebijakan mutu
g.Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem
pelayanan
C. Luaran tinjauan :
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu di lakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala UPT. Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang di butuhkan
untuk penyelengaraan pelayanan di UPT. Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
( baik untuk penyelengaraan manajemen, UKM maupun pelayanan klinis )
1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan dan penyediaan sumber daya yang di butuhkan
untuk penerapan system manajemen mutu di UPT. Puskesmas Cakru
2. Tanggung jawab
Menyediakan sumber daya yang di butuhkan untuk penerapan system manajemen
mutu.
b. Koordinator unit
Menetapkan dan memelihara sumber daya yang ada di bagian masing-masing.
3. Kebijakan
UPT. Puskesmas Cakru menetapkan dan menyediakan sumber daya yang di
butuhkan untuk :
a. Menerapkan dan melihara system manajemen mutu serta melakukan penigkatan
berkesinambungan terhadap aktifitasnya.
b. Memenuhi persyaratan pelangan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan
B. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan
dan peningkatan kompetensi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan dan penyediaan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen mutu di UPT. Puskesmas Cakru.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan kompetensi sumber daya manusia dalam job spesifiksi
2) Menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan
b. Koordinator Unit Kepegawaian
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur rekrutmen dan
pengembangan Sumber Daya Manusia
2) Meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang pekerjaannya dapat
mempengaruhi mutu produk
c. Koordinator Unit

1) Mengidentifikasi, meningkatkan dan memantau kompetensi sumber daya

manusia yang ada di bagiannya masing-masing
3. Kebijakan UPT. Puskesmas Cakru :

a. Memastikan setiap personil yang pekerjaannya mempengaruhi penerapan
sistem manajemen mutu memiliki kompetensi yang sesusai berdasarkan
pendidikan, pengalaman , keterampilan dan pelatihan
b. Menetapkan kompetensi yang diperlukan untuk pekerjaan yang mempengaruhi
mutu produk dalam bentuk job spesifikasi
c. Menyediakan dn memberikan pelatihan atau kegiatan lainnya sesuai dengan
tanggung jawab, kemampuan, pendidikan dan resiko pekerjaannya
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dan tindakan yang dilakukan
e. Memastikan setiap karyawan / personil sadar akan keterkaitan dan pentingnya
kegiatan mereka, serta kontribusinya terhadap pencapaian sasaran mutu
f. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.
C. Infrastruktur
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan, penyediaan, dan pemeliharaan infrastruktur yang
dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen mutu di UPT. Puskesmas Cakru
2. Tanggung Jawab
Menyediakan dan mengusulkan infrastruktur yang dibutuhkan dalam penerapan
sistem manajemen mutu
b. Koordinator Unit
1) Menetapkan dan memelihara infrastruktur yang ada di bagiannya masing-
masing
2) Memantau penggunaan infrastruktur yang dapat mempengaruhi mutu
layanan
c. Bagian Perlengkapan
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur pemeliharaan dan
perbaikan mesin dan infrastruktur.
2) Memantau kondisi infrastruktur yang ada di setiap bagian.
3. Kebijakan
UPT. Puskesmas Cakru menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuian layanan meliputi :
a. Bangunan, Tempat kerja dan fasilitas pendukungnya di lokasi layanan,
kamar obat, laboratorium

b. Peralatan yang digunakan untuk layanan alat kesehatan, alat medis, serta
perangkat lunak yang digunakan
c. Fasilitas pendukung komunikasi (telepon, HP) dan transportasi (ambulan,
sepeda motor)
D. Lingkungan kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan, pemeliharaan dan pengendalian lingkungan kerja
yang dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen di UPT. Puskesmas Cakru
2. Tanggung Jawab
a.Koordinator Unit
Menetapkan dan mengendalikan faktor lingkungan kerja yang ada di bagiannya
masing-masing
b. Tim Mutu
Memantau faktor lingkungan kerja yang dapat memepengaruhi mutu layanan
1. Kebijakan
UPT. Puskesmas Cakru menetapkan dan mengendalikan faktor lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian layanan seperti kebersihan,
temperatur dan lain-lain.

VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas

1. Perencanaan UKM, Akses, dan Pengukuran kinerja
Puskesmas merupakan pusat pengembang kesehatan masyarakat yang juga membina
peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu
kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Dalam pembangunan
bidang kesehatan yang berbasis masyarakat, pelaksanaan kegiatan pokok Puskesmas di
wilayah kerjanya melibatkan peran serta masyarakat dalam merencanakan kegiatan
Puskesmas. Untuk itu diperlukan penyusunan metode untuk memperoleh umpan balik
pelaksanaan upaya. Untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan program sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran upaya.
Memperoleh umpan balik pelaksanaan upaya :
1. Menentukan sasaran
2. Membuat kuesioner
3. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan kuesioner
4. Menganalisa hasil identifikasi
5. Merencanakan tindak lanjut / kegiatan upaya
6. Pelaksanaan kegiatan upaya
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a) Sasaran sosialisasi peran lintas upaya dan lintas sektor adalah Koordinator UKM
UPT. Puskesmas Cakru dan seluruh Lintas Sektor Kecamatan Cakru (TOGA,
TOMA, ORMAS, LSM, MUSPIKA)
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran dengan rapat loka karya mini bulanan dan
setiap 6 bulan sekali melakukan tinjauan/kajian serta minimal setiap 6 bulan sekali
melakukan loka karya mini ekternal.
c) Komunikasi dengan sasaran metode ceramah dan tanya jawab
3. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan Kewajiban sasaran
Peran Lintas sektor
● Camat, Kades: Menyusun kebijakan, melaksanakan pembinaan, dan motivasi
kepada masyarakat dalam melaksanakan pembangunan termasuk pembangunan
bidang kesehatan (Promosi Kesehatan, KIA/KB, GIZI, Kesling, P2M)
● PKK: Pembinaan, Motivator masyarakat untuk melaksanakan pembangunan
kesehatan meliputi dalam bidang Promosi Kesehatan, KIA/KB, GIZI, Kesling,

P2M melalui kegiatan kelompok.
● PPLKB: Memberikan pembinaan dan motivasi dalam upaya meningkatkan

kesejahteraan masyarakat melalui upaya keluarga sejahtera dan BKB serta
Promosi KB dalam meningkatkan cakupan aseptor baru.
Pembinaan atau supervisi
Puskesmas sebagai salah satu unit pelaksana teknis daerah juga memiliki peran
besar dalam upaya pencapaian target tersebut, sehingga masyarakat akan mendapat
pelayanan kesehatan yang semakin merata, berkualitas dan berkeadilan. Sehingga
pembinaan kepada masing-masing pemegang upaya sangat diperlukan untuk
meningkatkan mutu layanan kinerja individu dan sebagai penunjang kesuksesan
pencapaian tujuan masing-masing upaya.
Tujuan umum;
Untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana upaya dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Tujuan Khusus;
● Untuk meningkatkan kinerja penanggung jawab upaya.
● Sebagai penunjang kesuksesan pencapaian tujuan masing-masing upaya.
● Untuk menjelaskan tentang tujuan masing-masing upaya.
● Untuk menjelaskan tentang tahapan pelaksana dan tehnis pelaksanaan kegiatan
upaya berdasarkan pedoman yang berlaku.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan :
● Penjelasan tentang tujuan masing-masing upaya.
● Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan kegiatan masing-masing upaya.
● Penjelasan tentang tehnis pelaksanaan kegiatan masing-masing upaya
berdasarkan pedoman yang berlaku.
Cara melaksanakan kegiatan :
Dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan - pertemuan
maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan upaya
4. Pemantauan dan pengukuran proses
● Penetapan kebijakan oleh kepala UPT. Puskesmas melalui prosedur kegiatan
pendokumentasian peningkatan kinerja upaya lamanya 1 hari sehingga dapat
membuat SK peningkatan Kinerja dengan metode konsultasi
● Penyampaian pemahaman tentang peningkatan kinerja oleh kepada UPT.
Puskesmas kepada koordinator upaya dengan melakukan rapat yang diadakan 1
hari sebelum pelaksanaan kegiatan

● Penyusunan instrumen kegiatan pendokumentasian peningkatan kinerja lamanya 1

hari dapat terbentuk instrumen peningkatan kinerja dengan metode diskusi antara
pelaksana dengan koordinator upaya
● Pendokumentasian hasil kegiatan selama kegiatan dapat membentuk dokumentasi
hasil kegiatan dengan metode rapat diskusi antara pelaksana dengan koordinator
upaya
● Peloporan kegiatan lewat dokumentasi yang telah dibuat selama 2 hari dapat
menunjukkan bukti nyata bahwa kegiatan itu benar-benar dilaporkan dengan cara
konsultasi dari pelaksana ke koordinator upaya
● Pengesahan dokumentasi lamanya 1 hari sehingga membentuk dokumentasi
peningkatan kinerja upaya dengan disyahkan berupa penandatangan dari kepala
UPT. Puskesmas Cakru
● Sosialisasi peningkatan kinerja upaya dan pendokumentasian proses sosialisasi
lamanya 1 hari, koordinator upaya menyampaikan sosialisasi kepada pelaksana
tentang peningkatan kinerja upaya melalui diskusi kelompok
● Penyampaian kegiatan peningkatan kinerja ke lintas sektor dan pendokumentasian
proses sosialisasi lamanya 1 hari, koordinator upaya menyampaikan ke lintas
sektor melalui sebuah diskusi
.Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analis Data
e.Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g.Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan )

1. Perencananaan Pelayanan Klinis (lampiran 2)
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi masalah-masalah dalam pelayanan klinis dan dalam rangka mencapai tujuan,
yang telah difungsikan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia, secara berhasil
guna dan berdaya guna. Setiap unit-unit pekerjaan harus memiliki rencana dalam satu tahun.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Tiap unit layanan yang ada di UPT. Puskesmas Cakru harus memperhatikan kepuasan
pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a) Proses Pembelian
b) Verifikasi barang yang dibeli
c) Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan Kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,dsb)
f) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
keselamatan pasien meliputi :
 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
 Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
 Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
 Tidak terjadinya pasien jatuh
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a) Penilaian indikator kinerja klinis
Upaya Mutu Pelayanan Klinis:
1) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
2) Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
3) Penyusunan panduan praktik klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
Rencana Evaluasi :
1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan
pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala UPT. Puskesmas Cakru
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian upaya dan rencana upaya dilaksanakan
setiap akhir tahun.
Sasaran:
1.Ketepatan identifikasi pasien
2.Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
5. pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
6. pengurangan resiko pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Untuk meningkatkan keselamatan pasien di UPT. Puskesmas Cakru sehingga dapat

meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan UPT. Puskesmas Cakru
Tujuan umum : Meningkatkan mutu layanan UPT. Puskesmas Cakru melalui suatu system
dimana UPT. Puskesmas Cakru membuat asuhan pasien lebih aman.
Tujuan khusus :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di UPT. Puskesmas Cakru
2. Meningkatnya akuntabilitas UPT. Puskesmas Cakru terhadap pasien dan
masyarakat
3. Terlaporkannya KTD, KPC, dan KNC di UPT. Puskesmas Cakru
4. Terlaksananya upaya pencegahan sehingga KTD, KPC, dan KNC tidak terulang
Kegiatan :
1. Memenuhi Standar Keselamatan Pasien UPT. Puskesmas Cakru yang tertuang
dalam instrumen
2. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT. Puskesmas
Cakru yang bertugas untuk :
a. Menyusun kebijakan dan prosedur KPP
b. Menyusun form untuk pencatatan dan pelaporan KTD, KPC, dan KNC
c. Melakukan analisa masalah bila ada KTD, KPC, dan KNC
d. Melakukan perencanaan kegiatan, dll
e. Melaksanakan rapat koordinasi, dll
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KPC,
atau KNC. Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali. Melalui dokumen terkait
Form pencatatan dan form Pelaporan KTD, KPC, dan KNC
Pelaporan ke Dinas Kesehatan kabupaten/ kota
d. Analisis dan tindak lanjut
a. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan kegiatan yang terutama
berhubungan dengan specimen yang berasal dari manusia maupun bukan manusia.
Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak dengan specimen, maka berpotensi
terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas yang satu
ke petugas yang lainnya, atau ke keluarga dan masyarakat. Untuk mengurangi
bahaya perlu adanya kebijakan yang ketat petugas harus memahami keamanan
laboratorium dan mempunyai sikap serta kemampuan melakukan pengamanan
sehubungan dengan pekerjaan yang sesuai SOP serta mengontrol bahan ataupun
specimen menurut praktek laboratorium yang benar. Sebagai pedoman pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja di laboratorium.
b. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
c. Implementasi manajemen resiko pada area prioritas

e). Penerapan manajemen resiko

Sesuai dengan standar keselamatan pasien terdiri dari 7 standar yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Pengunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
upaya peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
6). Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

VII. Penutup
Pada prinsipnya pedoman mutu merupakan panduan dalam pelaksanaan

manajemen di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang meliputi administrasi manajemen,
upaya pelayanan kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan dapat terlaksana dengan
baik.
Dengan tersusunnya pedoman mutu ini, kami menyadari bahwa masih banyak
kekurangan yang kami miliki untuk itu mohon saran dan kritik yang membangun demi
kesempurnaan dokumen ini.

PEDOMAN MANUAL MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Diponegoro no 3, Desa Cakru, Kec. Kencong - Jember

e-mail : pkmcakru2014@gmail.com

3.1.1. Ep 3 Pedoman Manual Mutu PKM Cakru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.1. Ep 3 Pedoman Manual Mutu PKM Cakru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu UPT.

Puskesmas Cakru 2017

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh

UPT. Puskesmas Cakru 1

UPT. Puskesmas Cakru 2

Nama dokter Masa kerja

b. Gambaran Umum Organisasi

UPT. Puskesmas Cakru 3

STRUKTUR ORGANISASI UPT. PUSKESMAS CAKRU

Kepala UPT. Puskesmas

Ka Sub Bag Tata Usaha

SP2TP Kepeg dan Umum BENDAHARA

Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan

PUSTU CAKRU PUSTU MENAMPU PUSTU MAYANGAN PONKESDES PURWOASRI

UPT. Puskesmas Cakru 4

d. Visi , Misi dan Motto UPT. Puskesmas Cakru

UPT. Puskesmas Cakru 5

3.Proses Pelayanan (proses bisnis)

RENCANA MANAJEMEN MUTU

UPT. Puskesmas Cakru 6

STRUKTUR ORGANISASI TEAM MANAJEMEN MUTU

KEPALA UPT. PUSKESMAS

TIM AUDIT INTERNAL

Tim I : Novi, dr.Arvi, Rini

MUTU MANAJEMEN MUTU UKM MUTU UKP

UPT. Puskesmas Cakru 7

2.Upaya Kesehatan Masyarakat UPT. Puskesmas Cakru meliputi :

UPT. Puskesmas Cakru 8

o) Upaya Kesehatan Indera

UPT. Puskesmas Cakru 9

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

UPT. Puskesmas Cakru 10

b. Bab VIII, (UKP/VIII)

9) Manual Mutu disingkat MM

UPT. Puskesmas Cakru 11

UPT. Puskesmas Cakru 12

b. UPT. Puskesmas Cakru menetapkan, menerapkan dan memelihara Prosedur

1) Setiap dokumen disetujui oleh yang personil berwenang sebelum diterbitkan.

UPT. Puskesmas Cakru 13

UPT. Puskesmas Cakru 14

e) Memastikan tersediannya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya

B. Fokus Pada Sasaran / Pelanggan

UPT. Puskesmas Cakru 15

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

b. Wakil Manajemen Mutu

UPT. Puskesmas Cakru 16

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

UPT. Puskesmas Cakru 17

b. Wakil Manajemen Mutu

2) Melapor kepada Kepala UPT. Puskesmas Cakru tentang efektifitas penerapan

F. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu

UPT. Puskesmas Cakru 18

UPT. Puskesmas Cakru 19

UPT. Puskesmas Cakru 20

UPT. Puskesmas Cakru 21

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen sumber daya manusia

UPT. Puskesmas Cakru 22

1) Mengidentifikasi, meningkatkan dan memantau kompetensi sumber daya

3. Kebijakan UPT. Puskesmas Cakru :

UPT. Puskesmas Cakru 23

UPT. Puskesmas Cakru 24