DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT UNURUM GUAY

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO: / / PKM UNURUM GUAY / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Unurum Guay menerangkan

bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat di rumah selama ...... hari.

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unurum Guay, 2019

Dokter Puskesmas Unurum Guay

dr.Asril H Samulung
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT UNURUM GUAY

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO: / / PKM UNURUM GUAY / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Unurum Guay menerangkan

dengan sesungguhnya bahwa anak dari Ibu Sopia Dasra dibawah ini :

Nama : Yulius Sanggra

Umur : 22 Tahun
Alamat : Kampung Garusa
Pekerjaan :-

Bahwa anak tersebut benar–benar dalam keadaan sakit. Oleh karena itu maka
diberitahukan kepada pihak PT. Matoa Rimba Lestari (RML), bahwa sejak tanggal 10- 18
Januari 2017 Ibu Sopia Dasra sedang menjaga anaknya yang di rawat di Puskesmas.

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unurum Guay, 18 Januari 2017

Dokter Puskesmas Unurum Guay

dr. Hanover B Harahap

Nrptt. 26.1.005. 6359