Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT UNURUM GUAY

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO: 070 / VI / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Unurum Guay, Distrik Unurum Guay
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Ny.Martina Jek


Umur : 40 Tahun
Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Garusa Distrik Unurum Guay

Bahwa pasien tersebut telah meninggal dunia pada tanggal 06 Februari 2005
Pukul 06:10 WIT di Rumah karena sakit.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unurum Guay, 26 Januari 2016


a/n Dokter Puskesmas Unurum Guay

dr. Hanover Budianto


NRPTT: 26.1005.6359

Anda mungkin juga menyukai