WAMPU NORITA
Jl. Medan Tj.Pura KM.46 No.86 Kec. Wampu Kab.Langkat 20851
Hp.0823 6526 4946 / Telp 061-8913 9999
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Rumah Sakit Umum Wampu Norita Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah ditangani di UGD RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA :
Tanggal :
Meniggal :
Diagnosa :
Demikianlah surat keterangan meninggal ini diperbuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
seperlunya.
Wampu, 2017
Direktur RSU WAMPU NORITA