Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM

WAMPU NORITA
Jl. Medan Tj.Pura KM.46 No.86 Kec. Wampu Kab.Langkat 20851
Hp.0823 6526 4946 / Telp 061-8913 9999

SURAT KETERANGAN MENINGGAL


No: /RSUWN/SKM/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Rumah Sakit Umum Wampu Norita Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah ditangani di UGD RUMAH SAKIT UMUM WAMPU NORITA :
Tanggal :
Meniggal :

Diagnosa :

Demikianlah surat keterangan meninggal ini diperbuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
seperlunya.

Wampu, 2017
Direktur RSU WAMPU NORITA

( dr. Iman Akbar Hasibuan )

Anda mungkin juga menyukai