LEADING ARTICLE

DIAGNOSIS
DAN MANAJEMEN
TUMOR HIPOFISIS
Dr.dr. Renindra Ananda Aman Sp.BS
Divisi Neuro-onkologi, Departemen Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Tumor hipofisis atau adenoma hipofisis adalah jenis neoplasma
yang relatif sering muncul, yaitu antara 10-20% dari semua kejadian
tumor intrakranial.1 Pada umumnya, tumor hipofisis bersifat jinak
dan menyebabkan gejala klinis akibat efek massa serta aktivitas
sekresi hormonal, yang merupakan indikasi utama untuk tindakan
operasi.2 Tumor hipofisis ditemukan secara kebetulan (incidental)
pada sekitar 10% pasien yang menjalani pemeriksaan pencitraan
otak (radioimaging) untuk indikasi lain.3 Tumor ini juga merupakan
tumor tersering kedua secara histopatologi pada pasien berusia
20-35 tahun berdasarkan Central Brain Tumor Registry of the
United States (CBTRUS).4 Sebagian besar dari tumor jinak ini
tumbuh perlahan, namun terdapat beberapa faktor yang terlibat
dalam tumorigenesis, seperti kelainan G-protein, mutasi gen ras,
delesi serta mutasi gen p53, yang dapat mempengaruhi tingkat
pertumbuhan dan agresivitas tumor.5
Klasifikasi Tumor Hipofisis
Berdasarkan ukuran massa tumor, adenoma hipofisis dapat
dibedakan menjadi mikroadenoma (diameter <1 cm) dan
makroadenoma (diameter >1 cm). Tumor ini juga dapat
diklasifikasikan berdasarkan presentasi klinis, kadar hormon serum
serta karakteristik pewarnaan imunohistokimia. Berdasarkan jenis
tumor, adenoma hipofisis terbagi menjadi adenoma nonfungsional
dan adenoma fungsional. Adenoma nonfungsional mencakup
30% dari seluruh kasus adenoma hipofisis. Istilah nonfungsional
digunakan karena jenis tumor ini tidak menyebabkan presentasi

JULY 2019 VOL. 32 ISSUE 2 medicinus 3

 LEADING ARTICLE
klinis akibat hormon yang berlebihan (hipersekresi), sedangkan
adenoma fungsional berasal dari sel adenoma anterior hipofisis
yang mengatur sekresi dan regulasi hormon peptida juga faktor
stimulasi.4
Presentasi Klinis
Gejala klinis pada kasus adenoma hipofisis umumnya timbul
akibat pengaruh massa tumor pada struktur di sekitarnya,
invasi tumor, serta gejala yang berkaitan dengan kadar hormon
sistemik yang meningkat atau berkurang. Pada pasien dengan
makroadenoma hipofisis, gejala yang berkaitan dengan efek
massa tumor dan tekanan pada struktur di sekitarnya, serta pada
sebagian kasus invasi tumor dari struktur tersebut cenderung
menjadi presentasi klinis tersering. Kelainan fungsi penglihatan
karena kompresi struktur saraf kranial II (nervus opticus) terjadi
pada 50-60% pasien makroadenoma hipofisis.4,5
Sakit kepala termasuk gejala yang sering muncul, dapat bersifat
nonspesifik ataupun bersumber di daerah dahi sesuai dengan
distribusi saraf kranial V (nervus trigeminus). Penekanan pada
kelenjar hipofisis normal dapat menyebabkan hipopituitarisme.
Invasi tumor ke sinus kavernosus dapat menyebabkan
gejala visual lain akibat cedera saraf kranial III, IV, VI seperti
ophthalmoplegia, diplopia, ptosis, maupun rasa baal atau nyeri
pada wajah. Perluasan tumor ke dalam sinus sfenoid dapat
menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal spontan lewat
hidung (rhinorrhea).5
Selain gejala yang bersumber dari efek massa tumor atau invasi
tumor ke struktur di sekitarnya, disfungsi endokrin dapat terjadi
akibat kelebihan produksi hormon dari tumor hipofisis (adenoma
fungsional atau sekretoris), atau dari kompresi tangkai (stalk)
pada kelenjar hipofisis normal. Manifestasi endokrinologis
bergantung pada kelebihan atau kekurangan produksi hormon
yang disebabkan oleh adanya tumor. Seringkali pasien dengan
adenoma hipofisis akan datang dengan onset sakit kepala yang
mendadak, penurunan fungsi penglihatan, serta disfungsi hormon
yang merupakan akibat dari perdarahan mendadak atau infark
di dalam tumor. Hal ini yang menyebabkan pembesaran ukuran
tumor secara tiba-tiba dan cepat (pituitary apoplexia).4,5
Efek Klinis Produksi Hormon yang Berlebihan4,5
Hormon Prolaktin
• Hipogonadisme, jika terjadi hiperprolaktinemia dalam jangka
waktu lama, terutama pada pria
• Amenore, galaktorea dan infertilitas pada wanita
• Penurunan libido dan impotensi pada pria
• Osteoporosis
Hormon pertumbuhan (growth hormone)
• Gigantisme pada anak dan remaja
• Pada orang dewasa dapat terjadi akromegali (perubahan ukuran
tangan dan kaki, kulit wajah menjadi kasar, penonjolan dahi,
prognathism, perubahan suara, diabetes melitus, hipertensi,
4 medicinus
sleep apnea dan kardiomiopati)
Adrenocorticotropic hormone (ACTH)
• Penyakit Cushing yang ditandai dengan pertambahan berat
badan, obesitas sentripetal, moon face, hirsutisme, striae ungu,
mudah memar, miopati proksimal, gangguan perilaku, diabetes
melitus, serta gangguan jantung sekunder
Pengaruh Jenis kelamin
Prolaktinoma simptomatik lebih sering ditemukan pada wanita.
Penyakit Cushing juga lebih sering terjadi wanita (rasio wanita
dibandingkan pria 3:1). Insiden akromegali setara untuk pria dan
wanita.
Pengaruh Usia
Sebagian besar adenoma hipofisis terjadi pada orang dewasa
muda, walaupun dapat dijumpai pula pada remaja dan kaum lanjut
usia. Akromegali biasanya didiagnosis pada rentang usia dalam
dekade keempat dan kelima.
Pemeriksaan Laboratorium
Prolaktinoma
• Terjadi peningkatan kadar prolaktin serum. Level prolaktin
di atas 200 mg/l pada pasien dengan makroadenoma
merupakan landasan diagnostik prolaktinoma. Kadar prolaktin
di bawah angka tersebut pada makroadenoma mengarah pada
kemungkinan adanya hiperprolaktinemia sekunder akibat
kompresi pada tangkai hipofisis (stalk) atau hipotalamus (stalk
dysinhibition effect). Kadar prolaktin yang lebih besar dari
2000 mg/l kemungkinan besar berasal dari prolaktinoma yang
invasi.6
Abnormalitas Hormon Pertumbuhan
• Kadar hormon pertumbuhan (growth hormone/GH) meningkat
pada akromegali, namun dapat berfluktuasi secara signifikan.
Tes toleransi glukosa oral (TTGO) adalah tes definitif untuk
mendiagnosis akromegali; hasilnya positif apabila kadar GH
tidak bisa turun menjadi <1 μg/l setelah meminum 50-100 g
glukosa. Kadar GH yang lebih besar dari 5 μg/l mengarah ke
akromegali.
• Kadar faktor pertumbuhan serum seperti insulin-like growth
factor 1 (IGF-1) adalah tes endokrin yang lebih praktis untuk
mendiagnosis akromegali. Kadar IGF-1 mencerminkan
konsentrasi GH selama 24 jam sebelumnya.4,5
Penyakit Cushing
• Terjadi peningkatan kadar kortisol bebas dalam urin 24 jam
• Tes dexamethasone dosis rendah bertujuan untuk menentukan
nilai two-day baseline dari kadar kortisol serum dan urin. Pasien
diberikan empat dosis dexamethasone 0,5 mg dengan interval
enam jam. Supresi normal adalah kadar kortisol serum <138
nmol/l atau kadar kortisol urin <55 nmol/l. Jika kadar kortisol
meningkat secara abnormal, corticotrophin releasing factor
(CRF) dalam dosis 1 mg dapat diberikan untuk membedakan
antara penyakit Cushing dan penyebab hiperkortisolisme
lain (misalnya sindrom Cushing). Dengan adanya adenoma
JULY 2019 VOL. 32 ISSUE 2

hipofisis, sekresi kortisol meningkat melampaui baseline.
• Tes dexamethasone dosis tinggi bertujuan untuk mengonfirmasi
diagnosis adenoma hipofisis. Dexamethasone dosis tinggi
menyebabkan penekanan kelenjar hipofisis walaupun terdapat
adenoma. Supresi kortisol setelah pemberian dexamethasone
dosis tinggi (8 mg) mengonfirmasi diagnosis adenoma
hipofisis. Jika kadar kortisol tidak berubah maka penyebab
peningkatan kortisol bukan karena adenoma hipofisis.
• Terjadi peningkatan kadar ACTH dalam serum (>5,5 pmol/l
pada jam 9 pagi dan >2.2 pmol/l pada tengah malam).
Terkadang pengambilan sampel ACTH dari sinus petrosal
inferior dengan venografi serebral dapat bermanfaat dalam
mengonfirmasi diagnosis. Inferior petrosal sinus sampling
(IPSS) dapat digunakan dalam kasus adenoma hipofisis yang
invasi ke sinus kavernosus.5
Pemeriksaan Neuroradiologi
Magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas radioimaging
terpilih untuk mendiagnosis dan melihat karakteristik lesi hipofisis
saat ini. Protokol standar untuk MRI hipofisis dan wilayah
parasellar terdiri dari potongan sagital T1- dan T2-weighted
dengan atau tanpa kontras intravena. Enhancement kontras
dapat membedakan adenoma dari kelenjar hipofisis yang tergeser
serta dapat mendeteksi invasi sinus kavernosus dan menunjukkan
penyempitan arteri karotis interna (internal carotid artery/
ICA) pars cavernosus, dan sangat membantu dalam diagnosis
diferensial lesi sellar dan parasellar. Potongan koronal tipis pada
T2-weighted memberikan visualisasi yang baik dari kompresi
pada kiasma optikum.7
Tatalaksana Farmakologis
Sebagian besar prolaktinoma memberikan respons yang baik
terhadap agonis reseptor dopamin seperti bromocriptine.
Pengobatan medikamentosa dapat memperbaiki fungsi
penglihatan, mengurangi gejala yang berhubungan dengan
hiperprolaktinemia (galaktorea, amenorea) dan menyebabkan
penyusutan tumor. Obat analog somatostatin seperti octreotide
dan antagonis reseptor hormon pertumbuhan, pegvisomant, dapat
membantu dalam menurunkan kadar GH pascaoperasi dalam
kasus akromegali. Agonis dopamin juga telah digunakan untuk
terapi pada akromegali. Terapi penggantian hormon untuk kadar
hormon yang menurun atau bahkan tidak ada dapat dilakukan
sesuai kebutuhan.
Pada pasien dengan penyakit Cushing, preparat ketoconazole
dapat diberikan untuk mengurangi produksi kortisol. Pengobatan
medikamentosa sangat berguna sebagai lini pertama terapi untuk
adenoma hipofisis fungsional atau sebagai pengobatan tambahan
dalam pendekatan multimodalitas.
Perhatian khusus harus diberikan saat menggunakan terapi
ini untuk periode perioperatif, baik untuk tindakan bedah mikro
maupun radiosurgery. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa
JULY 2019 VOL. 32 ISSUE 2
LEADING ARTICLE
pemberian terapi medikamentosa dapat menyebabkan tumor
menjadi lebih padat dan lebih fibrotik, dengan demikian secara
teknis lebih menantang untuk direseksi pada saat dilakukan
tindakan bedah mikro. Selain itu, beberapa data menunjukkan
bahwa bromocriptine dan octreotide dapat memberikan
radioresistensi relatif pada tumor yang menjalani radiosurgery.8,9,10
Akibatnya, banyak dokter menyarankan untuk menghentikan
kedua preparat ini 4-6 minggu sebelum tindakan bedah dilakukan.
Terapi dapat dimulai kembali satu minggu setelah radiosurgery.
Manajemen Bedah
Tujuan dari prosedur operasi adalah (1) pengangkatan tumor
secara total, (2) dekompresi kiasma optikum dan saraf kranial II
(mata), (3) debulking tumor untuk cytoreduction, (4) menjaga atau
memperbaiki fungsi endokrin, dan (5) konfirmasi histologis.7
Dalam beberapa dekade terakhir telah dijumpai kemajuan dalam
bidang diagnostik, instrumen serta teknologi bedah. Kemajuan ini
membantu dokter spesialis bedah saraf dengan armamentarium
yang besar untuk mencapai tujuan bedah sekaligus juga
mengurangi komplikasi akibat tindakan bedah. Contoh dari
kemajuan teknologi tersebut antara lain CT atau MRI intraoperatif,
neuronavigasi, USG Doppler untuk identifikasi arteri karotis
interna, penggunaan pewarnaan indocyanine green intraoperatif
untuk membedakan margin tumor dan instrumentasi endoskopi
endonasal (endoskopi 2D dan 3D).7
Terdapat dua pendekatan operasi, yaitu operasi endonasal
transsphenoidal dan operasi transkranial (kraniotomi). Operasi
endonasal transsphenoidal lebih banyak dipilih untuk terapi bedah
pada adenoma hipofisis.11,12 Kelebihan dari operasi endonasal
dibanding operasi kraniotomi termasuk pendekatan yang invasif
minimal, secara anatomi lebih langsung mencapai sasaran, tidak
ada kraniotomi atau luka operasi pada wajah, sedikit trauma
pada otak dan struktur neurovaskular, devaskularisasi suplai
darah ke tumor dapat terjadi lebih cepat, serta struktur anatomi
yang relevan dapat tervisualisasi dengan baik. Selain itu secara
kosmetik pasien merasa lebih baik dan waktu pemulihan menjadi
lebih singkat.7 Untuk lesi yang besar dengan ekstensi ke lateral
suprasellar, tindakan kraniotomi mungkin diperlukan untuk
mendekompresi struktur saraf penglihatan serta reseksi lesi
suprasellar yang berada lateral dari garis tengah.
Hasil tindakan bedah dinilai secara radiologis dan melalui evaluasi
fungsi penglihatan. Untuk kasus mikroadenoma (diameter <10 mm)
yang banyak ditemukan karena endokrinopati akibat gangguan
sekresi hormon, maka tujuan pengobatan adalah memperbaiki
disfungsi endokrin. Hal ini umumnya membutuhkan pengangkatan
tumor secara radikal. Hasil tindakan bedah dianggap memadai
untuk adenoma fungsional apabila endokrinopati telah mengalami
perbaikan dan fungsi hipofisis yang normal dapat dipertahankan.
Operasi endonasal transsfenoidal merupakan terapi dengan
hasil yang sangat baik dengan tingkat keberhasilan yang tinggi
medicinus 5
 LEADING ARTICLE
dalam mendekompresi saraf penglihatan. Komplikasi yang timbul
akibat tindakan bedah relatif jarang, yang dapat berupa tersisa
tumor pascareseksi adenoma yang besar, diabetes insipidus (DI)
yang bersifat sementara atau permanen, kebocoran cairan otak
(rhinorrhea), defisiensi hormon serta gangguan penglihatan yang
menetap.
Komplikasi endokrin paling utama setelah operasi endonasal
transsphenoidal adalah hipopituitarisme. Semua pasien
harus dinilai untuk kebutuhan terapi penggantian hormon
selektif pascareseksi adenoma. Kegagalan untuk mencapai
remisi permanen terjadi pada setidaknya 5-15% dari seluruh
kasus, bahkan di tangan ahli bedah berpengalaman.13 Tingkat
keberhasilan menurun dan komplikasi secara signifikan meningkat
bila dilakukan operasi yang kedua.
Terapi Radiasi Fraksinasi
Terapi radiasi fraksinasi dapat digunakan untuk pengobatan
adenoma hipofisis yang tidak dapat direseksi. Kontrol dari tumor
telah dilaporkan bervariasi antara 76-97%. Terapi radiasi fraksinasi
dianggap kurang berhasil dalam mengurangi hipersekresi hormon
oleh adenoma nonfungsional yang aktif pada 38-70% kasus.
Mungkin membutuhkan waktu bertahun-tahun sebelum efek
terapi sepenuhnya dapat terlihat.5
Komplikasi jangka panjang yang dapat timbul dari terapi radiasi
fraksinasi (2-10 tahun) antara lain risiko hipopituitarisme
yang relatif tinggi (12-100%), neuropati optikum (1-2%) serta
berkembangnya tumor sekunder. Beberapa peneliti telah
melaporkan kemungkinan terjadinya penyakit serebrovaskular
pada pasien tumor hipofisis yang menjalani radioterapi. Pemberian
external beam fractionated radiotherapy (EBRT) pada jaringan otak
yang normal di sekitar tumor pada pasien tumor jinak, berpotensi
menimbulkan efek kognitif jangka panjang.5
Hadirnya teknik radioterapi terbaru seperti intensity modulated
radiotherapy (IMRT) dapat lebih meminimalisasi daerah otak
normal yang terpapar radiasi dibandingkan dengan teknik
konvensional atau teknik konformal 3D standar. Namun lobus
temporal bagian medial di ipsilateral maupun kontralateral, yang
terlibat erat dalam proses memori dan pembelajaran, masih sering
tetap terpapar ketika distribusi radiasi beralih dari saraf optik dan
kiasma optikum.5
Stereotactic Radiosurgery
Tujuan radiosurgery tidak jauh berbeda dengan reseksi tumor pada
tindakan bedah; yaitu menormalkan sindrom hipersekresi hormon
tanpa terjadinya hipopituitarisme yang baru. Namun berbeda
dengan tindakan bedah, yang pada pemeriksaan neuroimaging
pascabedah diharapkan tumor menghilang atau tersisa sedikit,
tujuan dari stereotactic radiosurgery adalah melakukan kontrol
tumor secara permanen. Hal ini berarti tumor yang telah tumbuh
membesar, dihambat pertumbuhannya lebih lanjut dan kontrol
6 medicinus
ini dikonfirmasi melalui neuroimaging secara berkala dalam
jangka panjang. Tujuan yang diinginkan adalah stabilisasi ukuran
tumor secara permanen. Akan tetapi sebagian besar tumor akan
menunjukkan berbagai tingkat penyusutan ukuran tumor seiring
berjalannya waktu. Dengan demikian tujuan radiosurgery pada
adenoma hipofisis adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor
secara permanen, mempertahankan fungsi hipofisis, menormalkan
sekresi hormon pada kasus adenoma fungsional dan menjaga
fungsi neurologis, terutama fungsi penglihatan. Walaupun begitu,
terdapat risiko yang minimal untuk timbulnya late radiation-
induced tumorigenesis serta cedera serebrovaskular pada arteri
karotis interna pada pasien yang menjalani radiosurgery. Gamma
Knife radiosurgery dapat memberikan dosis radiasi yang aman dan
efektif dengan mengambil jarak 1-5 mm antara tumor dan kiasma
optikum. Untuk kontrol tumor yang aman, pada umumnya dosis
marginal (dosis tepi tumor) diberikan sebesar 12 Gy. Pengalaman
dari berbagai pusat Gamma Knife dunia menyebutkan bahwa
radiosurgery pada adenoma hipofisis memberikan hasil kontrol
tumor sebesar 90-100%.9,14,15,16,17,18
Kesimpulan
Pasien dengan adenoma hipofisis paling baik ditangani melalui
pendekatan tim multidisiplin. Pendekatan multimodalitas sering
diperlukan termasuk tatalaksana farmakologis, tindakan bedah
mikro, stereotactic radiosurgery dan radioterapi fraksinasi. Reseksi
tumor melalui operasi endonasal transsphenoidal tetap menjadi
pilihan utama untuk makroadenoma yang menekan kiasma optik
dan untuk upaya pengurangan kadar hormon berlebihan secara
cepat.
Sekitar 30% pasien membutuhkan pengobatan tambahan setelah
tindakan bedah mikro. Untuk residu tumor atau tumor rekuren,
terapi radiasi fraksinasi merupakan terapi yang telah dilakukan
sejak lama.19 Selain itu, untuk kasus dengan sisa tumor yang cukup
banyak atau tumor rekuren, tindakan radiosurgery sesi tunggal
memberikan kontrol tumor dan kontrol endokrin yang lebih unggul
dalam waktu jangka panjang dibanding dengan tindakan bedah
mikro berulang. Stereotactic radiosurgery lebih unggul dalam
membatasi paparan radiasi di sekitar jaringan otak normal.
Saat ini peran radiosurgery pada adenoma hipofisis adalah
sebagai terapi tambahan pascatindakan bedah mikro. Meskipun
demikian, radiosurgery dapat menjadi pilihan pada kasus yang
memiliki risiko medis lebih tinggi untuk dilakukannya anestesi
umum atau bedah mikro, untuk pasien dengan keterlibatan tumor
di sinus kavernosus, serta untuk pasien yang secara sadar tidak
memilih untuk menjalani prosedur bedah mikro.
JULY 2019 VOL. 32 ISSUE 2
 LEADING ARTICLE

DAFTAR PUSTAKA
1. Sheehan JP, Starke RM, Mathieu D et al. Gamma Knife radiosurgery for the management of nonfunctioning pituitary

adenomas: a multicenter study, J Neurosurg 119:446–456, 2013

2. Lauren A. Lawrence, MD1, Andrew B. Baker, BS1, Shaun A. Nguyen, MD, MA1. Predictors of 30-day morbidity and mortality

in transnasal microscopic pituitary tumor excision, Int Forum Allergy Rhinol. 6:206–213, 2016

3. Chong BW, Kucharczyk W, Singer W, George S: Pituitary gland MR: a comparative study of healthy volunteers and patients

with microadenomas. Ajnr: American Journal of Neuroradiology 15:675-679, 1994

4. Kalra RR , Taussky P , Niazi T, Couldwell W. Pituitary Tumors: Genetics and Heritable Predisposition in M.A. Hayat (ed.),

Tumors of the Central Nervous System, Volume 10, 71© Springer Science+Business Media Dordrecht, 71-82, 2013

5. “Pituitary Tumors: Overview”, IRSA® (International RadioSurgery Association), 2004

6. Landolt AM: Cerebrospinal fluid rhinorrhea: a complication of therapy for invasive prolactinomas. Neurosurgery 11:395-

401, 1982

7. Khan OH, Zadeh G. Pituitary Tumors in Berstein M, Berger M (eds) Neurooncology: The Essentials, Thieme, 2015

8. Landolt AM, Haller D, Lomax N et al: Octreotide may act as a radioprotective agent in acromegaly. Journal of Clinical

Endocrinology & Metabolism 85:1287-1289, 2000

9. Landolt AM, Lomax N: Gamma knife radiosurgery for prolactinomas. Journal of Neurosurgery 93 Suppl 3:14-18, 2000

10. Landolt AM, Lomax N, Scheib S: Stereotactic radiosurgery for pituitary adenoma. Rochester, Futura, 2002

11. Ciric I, Rosenblatt S, Kerr W, Jr., Lamarca F, Pierce D, Baumgartner C: Perspective in pituitary adenomas: an end of the

century review of tumorigenesis, diagnosis, and treatment. Clinical Neurosurgery 47:99-111, 2000

12. Fahlbusch R, Thapar K: New developments in pituitary surgical techniques. Best Practice & Research Clinical

Endocrinology & Metabolism 13:471-484, 1999

13. Inder WJ, Espiner EA, MacFarlane MR: Outcome from surgical management of secretory pituitary adenomas in

Christchurch, New Zealand. Internal Medicine Journal 33:168-173, 2003

14. Hayashi M, Izawa M, Hiyama H et al. Gamma Knife radiosurgery for pituitary adenomas. Stereotactic & Functional

Neurosurgery 72 Suppl 1:111-118, 1999

15. Kim SH, Huh R, Chang JW et al: Gamma Knife radiosurgery for functioning pituitary adenomas. Stereotactic & Functional

Neurosurgery 72 Suppl 1:101-110, 1999

16. Kobayashi T, Kida Y, Mori Y: Gamma knife radiosurgery in the treatment of Cushing disease: long-term results. Journal

of Neurosurgery 97:422-428, 2002

17. Landolt AM, Haller D, Lomax N et al: Stereotactic radiosurgery for recurrent surgically treated acromegaly: comparison

with fractionated radiotherapy. Journal of Neurosurgery 88:1002-1008, 1998

18. Morange-Ramos I, Regis J, Dufour H et al: Gamma-knife surgery for secreting pituitary adenomas. Acta Neurochirurgica

140:437-443, 1998

19. McCord MW, Buatti JM, Fennell EM et al: Radiotherapy for pituitary adenoma: long-term outcome and sequelae.

International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 39:437-444, 1997.

JULY 2019 VOL. 32 ISSUE 2 medicinus 7