PERJANJIAN KERSJASAMA

UPTD PUSKESMAS MULYOJATI DENGAN MADRASAH TSANAWIYAH

DARUL A’MAL
PERIHAL
PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA
KECAMATAN METRO BARAT KOTA METRO

NOMOR : 800/ /D-2.U.7/MOU/IX/2021

NOMOR : 069/MTs.DA/MOU/IX/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Satu, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Lida Limawati, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mulyojati
Unit Kerja : UPT Puskesmas Mulyojati
Alamat Institusi : Jl. Soekarno – Hatta Kelurahan Mulyojati Kecamatan Metro
Barat Kota Metro
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

2. Nama : Markaban,S.H.I., M.Pd.

Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Institusi : Jl. Pesantren 16B Mulyojati Metro Barat

Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA, dalam peningkatan pelayanan kesehatan dan pengembangan sumber
daya manusia di sekolah secara profesional.
2. Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan fungsi kedua
belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, meningkatkan serta
membina hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban :

a. Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA adalah pelayanan kesehatan Preventif (Pencegahan), Promotif (Penyuluhan
dan Konseling Kesehatan) dan Kuratif (Pengobatan).
b. Pelayanan kesehatan pada ayat 1.a meliputi :
1) Pelayanan Kesehatan Promotif
a) Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
b) Penyuluhan kesehatan reproduksi remaja,
c) Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
 d) Penyuluhan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),
e) Penyuluhan gizi seimbang,
f) Penyuluhan penyakit menular,
g) Peyuluhan penyakit tidak menular,
h) Konseling kesehatan remaja,
i) Konseling masalah kesehatan lainnya
2) Pelayanan Kesehatan Preventif
a) Penjaringan kesehatan bagi siswa siswi baru
b) Pemeriksaan kesehatan berkala untuk seluruh siswa siswi
c) Pemeriksaan kebugaran jasmani bagi seluruh warga sekolah
3) Pelayanan Kesehatan Kuratif
a) Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum
b) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c) Pelayanan penunjang laboratoriun dan farmasi
2. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. Menerapkan protokol kesehatan pencegahan covid-19 dilingkungan sekolah
b. Menyediakan sarana protokol kesehatan seperti
1) Pengukur suhu (Thermogun)
2) Sarana cuci tangan pakai sabun (CTPS)
3) Masker
4) Perlengkapan desinfeksi
5) Sarana kebersihan
c. Pengaturan sarana prasarana sekolah sesuai dengan standar pembelajaran pada masa
pandemi seperti :
1) Kondisi kelas
2) Kantin/ruang makan
3) Toilet
4) Ruang UKS/Poskestren
5) Ruangan lainnya disatuan pendidikan
d. Memfasilitasi PIHAK KESATU dalam melaksanakan program kesehatan pada
sasaran institusi pendidikan meliputi pelayanan kesehatan Promotif, Prefentif dan
Kuratif.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN

1. Pelayanan kesehatan Preventif dan Penyuluhan diselenggarakan di sekolah.

2. Pelayanan kesehatan Kuratif dan konseling diselenggarakan di UPTD Puskesmas
Mulyojati.

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN

1. Waktu pelayanan kesehatan Previntif dan Penyuluhan dilaksanakan sesuai kesepakatan

kedua belah pihak.
2. Waktu pelayanan kesehatan Kuratif dan Konseling dilakukan sesuai dengan jam
pelayanan puskesmas.
3. Pengadaan obat untuk pelayanan kesehatan kuratif dilakukan sesuai kebutuhan PIHAK
KESATU sesuai dengan standar puskesmas.
4. Pelayanan preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam Pasal 2 Ayat
(1.b.2.a) dilaksanakan untuk siswa baru sebanyak satu kali dalam satu tahun diawal tahun
ajaran.
5. Pelayanan preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 2 Ayat (1.b.2.b)
dilaksanakan untuk seluruh siswa sebanyak satu kali dalam satu tahun di pertengahan
tahun ajaran.
6. Kegiatan pemeriksaan berkala yang tersebut pada Ayat (6) diatas dilaksanakan dengan
catatan setelah kegiatan penjaringan selesai dilaksanakan untuk seluruh siswa siswi kelas
I.
Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada masing-
masing pihak sesuai kesepakatan.

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
2. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.

Pasal 8
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan
kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
2. Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Rangkap pertama disimpan di PIHAK KESATU dan rangkap kedua disimpan di
PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Mulyojati
Pada tanggal : 2 Agustus 2021

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MARKABAN,S.H.I, M.Pd. LIDA LIMAWATI, SKM