11/11/2015 202.70.136.26/tubel/index.

php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/

PERJANJIAN
ANTARA
BADANPPSDMKESEHATAN
DENGAN
PESERTATUGASBELAJAR/PENERIMABANTUANTUGASBELAJAR

TENTANG

PENERIMAANBANTUANTUGASBELAJAR
SUMBERDAYAMANUSIAKESEHATAN

NOMOR:DM.01.03/V.3/......../2015


PadahariiniRabutanggalSebelastahunDuaRibuLimaBelas(11/11/2015,2015)bertempatdiJakarta,
yangbertandatangandibawahini:

Nama : Dra.Meinarwati.,Apt.M.Kes
NIP : 195705201986032001
Pangkat,golonganruang : PembinaUtama/IVd
Jabatan : KepalaPusat
PusatStandardisasi,SertifikasidanPendidikan
UnitKerja :
BerkelanjutanSDMKesehatan(Pustanserdik)
GedungBadanPPSDMKesehatan,Jl.HangJebatIII/F3
AlamatKantor :
KebayoranBaruJakartaSelatan12120
Bertindak untuk dan atas nama Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan(BPPSDMKesehatan)yangselanjutnyadisebutPIHAKPERTAMA,

Nama : KARTIKAWAHYUDWIPUTRA
NIP : 198809042010121004
Tempat,TanggalLahir : MOJOKERTO/19880904
Pangkat,golonganruang : PenataMuda/IIIa
UnitKerja : KEMENTERIANKESEHATANRI
AlamatKantor : JALANHR.RASUNASAIDBLOKX5KAV.49

Bertindakuntukdanatasnamadirisendirisebagaipesertatugasbelajar/penerimabantuantugasbelajar
yangselanjutnyadisebutPIHAKKEDUA.


PIHAKPERTAMAdanPIHAKKEDUAsecarabersamasamadisebutPARAPIHAK.
Denganterlebihdahulumemperhatikan:
a. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
danBelanjaNegara
b. PeraturanMenteriKeuanganNomor246/PMK/2008tentangBeasiswayangDikecualikanDariObyek
PajakPenghasilan
c.PeraturanMenteriKeuanganNomor190/PMK.05/2012tentangTataCaraPembayaranDalamRangka
PelaksanaanAnggaranPendapatandanBelanjaNegara.
d.PeraturanMenteriKesehatanNomor28tahun2015tentangPenyelenggaraanTugasBelajarSumber
DayaManusiaKesehatan
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/H.V/SK/360/2015 tanggal 26
Oktober Tahun 2015 tentang Penetapan Peserta Tugas Belajar Bagi Sumber Daya Manusia
KesehatandiLingkunganKementerianKesehatandanPenerimaBantuanTugasBelajarSumberDaya
ManusiaKesehatanYangBerasaldariPemerintahDaerahTahun2015

Berdasarkan pertimbangan dasar hukum diatas, PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian
http://202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/ 1/7
11/11/2015 202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/

Penerimaan Bantuan Tugas Belajar Sumberdaya Manusia Kesehatan yang diatur dalam pasalpasal
sebagaiberikut:

Pasal1
MAKSUDDANTUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah sebagai kesepakatan bagi PARA PIHAK dalam rangka
Penyelenggaraan Pendidikan Peserta Program Tugas Belajar /Penerima Bantuan Tugas Belajar
SumberDayaManusiaKesehatan.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk menjamin pelaksanaan penyelenggaraan program tugas belajar
SumberDayaManusiaKesehatanberjalandenganbaikdandilaksanakanolehPARAPIHAK



PASAL2
RUANGLINGKUP

Perjanjianyangdilakukanolehparapihakmeliputi:
1.penyediaanbantuantugasbelajardan
2.pelaksanaantugasbelajar.



PASAL3
PEMBIAYAAN

(1) PIHAK PERTAMA menyediakan bantuan biaya penyelenggaraan tugas belajar berupa biaya
pendidikandannonpendidikanataspelaksanaantugasbelajarPIHAKKEDUA
(2)PIHAKKEDUAmelaksanakanprogrampendidikantugasbelajarpada:
a.Universitas : UniversitasAirlangga
b.NIM/NPM : 101514153035
c.Jenjang : SII
d.Fakultas FakultasKesehatanMasyarakat
e.ProgramStudi : IlmuKesehatanMasyarakat
f.Peminatan : GiziMasyarakat
g.Lamastudi : Semester(sesuaikurikulum)
h.Mulaipendidikan : BulanTahun

(3)Biayapendididikansebagaimanadimaksudpadaayat(1)merupakanbesaranBiayaPendidikanyang
dibayarkanolehPIHAKPERTAMAmelaluiinstitusipendidikansesuaidenganketetapanrektoratau
pimpinaninstitusipendidikandansesuaiperaturanperundangundangan.
(4) Biayanonpendidikansebagaimanadimaksudpadaayat(1)merupakanbiayabantuantugasbelajar
yangdiberikankepadaPIHAKKEDUAberupa:
a.biayahidupdanbiayaoperasional
b.uangbukudanreferensidan
c.biayalainnya.
(5)Biayalainnyasebagaimanadimaksudpadaayat(4)hurufcdapatberupa:
a.biayakedatangandankepulangandan
b.biayapenelitian/riset.
(6)Besaranbiayasebagaimanadimaksudpadaayat(3)dan(4)diberikankepadaPIHAKKEDUAsesuai
tahunanggaranberjalanPIHAKPERTAMA
(7) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan studi dalam rentang waktu masa studi yang
telahditetapkan,makaPIHAKKEDUAakanmenanggungsendiribiayapenyelesaianstudinya.

http://202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/ 2/7
11/11/2015 202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/

PASAL4
MEKANISMEPEMBAYARAN

(1) PIHAK PERTAMA membayarkan biaya pendidikan PIHAK KEDUA kepada institusi pendidikan,
setelah PIHAK KEDUA ditetapkan sebagai peserta tugas belajar Kementerian Kesehatan atau
penerimabantuantugasbelajar.
(2) Apabila karena suatu hal PIHAK KEDUA telah membayarkan biaya pendidikan kepada institusi
pendidikan menggunakan uang pribadi, maka PIHAK KEDUA dapat meminta penggantian dana
pendidikan yang dibayarkan kepada institusi pendidikan, setelah PIHAK PERTAMA membayarkan
biayapendidikankepadainstitusipendidikan.
(3) BiayanonpendidikansebagaimanadimaksuddalamPasal3ayat(4)dibayarkankePIHAK KEDUA
setelahPIHAKKEDUAmenyerahkanbeberapasyaratkepadaPIHAKPERTAMAsebagaiberikut:
a.syaratpembayaranbiayahidupdanbiayaoperasionaldanuangbuku/referensi:
KartuRencanaStudi(KRS)semesterberjalandan
KartuHasilStudi(KHS)semestersebelumnya.
b.syaratpembayaranuanghariankedatangan,danbiayatransportasikedatangan:
SuratPerintahPerjalananDinas(SPPD)
Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) mengenai kebenaran biaya perjalanan
kedatangan
tiketataubuktibayaryangsahperjalanandan
jumlahyangdibayarkansesuaiTahunAnggaranBerjalan.
c.syaratpembayaranuanghariankepulangan,danbiayatransportasikepulangan:
hardcopydansoftcopyijasah
suratPerintahPerjalananDinas(SPPD)
suratketeranganlulusdariinstitusipendidikan
surat pengembalian dari institusi pendidikan yang ditujukan ke unit kerja asal dan
ditembuskankeBadanPPSDM
surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) mengenai kebenaran biaya perjalanan
kepulangan
tiketataubuktibayaryangsahperjalanandan
jumlahyangdibayarkanSesuaiTahunAnggaranBerjalan.
d.syaratpembayaranbiayapenelitian/riset
proposalpenelitianyangtelahdiseminarkandanditandatanganipembimbingdanpenguji
rencanaanggaranbiayapenelitianyangtelahditandatanganiolehpembimbingdan
suratPertanggungJawabanMutlak(SPTJM)kebenaranrincianbiayapenelitian.

(4) PIHAKKEDUAuntukdapatmenerimabiayanonpendidikansebagaimanadimaksuddalamPasal3
ayat(4)harusmempunyairekeningpadabankyangterpisahdarirekeninguntukkeperluanlainnya,
denganmencantumkan:

NamaRekening : KARTIKAWAHYUDWIPUTRA
NomorRekening : 034101064529505
NamaBank :BRI
Cabang :
NPWP : 699508370602000


(5)Mekanismepembayarandilakukansesuaidenganketentuanperaturanperundangundangan.
http://202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/ 3/7
11/11/2015 202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/

(6)DalamHalPIHAKPERTAMAtidakdapatmemenuhiketentuansebagaimanadimaksudpadaayat(1)
padasaatyangditentukan,makaPIHAKPERTAMAmembuatsuratpermohonantundabayaryang
ditujukankepadaInstitusiPendidikanyangditembuskankepadaDekanFakultasmasingmasing,dan
DirekturKeuanganPusatAdministrasiInstitusiPendidikan.






PASAL5
HAKDANKEWAJIBAN

(1)PIHAKPERTAMAberhakuntuk:
a. mendapatlaporanperkembanganpendidikanPIHAKKEDUAselamamelaksanakanpendidikan
yang disampaikan setiap akhir semester berupa KHS semester berjalan dan KRS semester
berikutnya
b. mendapat informasi tentang perkembangan pendidikan PIHAK KEDUA terkait drop out,
perpanjanganmasastudi,cutikuliahkarenasakit(apabilasangatterpaksa)dan
c. menerima salinan bukti pembayaran ganti rugi yang telah dibayarkan PIHAK KEDUA ke kas
negara.
(2)PIHAKPERTAMAberkewajibanuntuk:
a.menyediakanseluruhbiayasebagaimanadimaksudpadaPasal3bagiPIHAKKEDUA
b. memberikan informasi mekanisme pembayaran biaya pendidikan dan non pendidikan PIHAK
KEDUA
c.memonitorpelaksanaantugasbelajarPIHAKKEDUAdan
d.MenyampaikansemuaketentuandansyaratsyarattugasbelajaragardiketahuiPIHAKKEDUA.
(3)PIHAKKEDUAberhakuntuk:
a. memperoleh bantuan biaya tugas belajar berupa: biaya pendidikan melalui institusi pendidikan,
biaya hidup, biaya bantuan buku/referensi, satu kali biaya kedatangan dan kepulangan selama
tugasbelajardenganbesaransesuaiPeraturanMenteriKeuangantentangstandarbiayamasukan
tahunberjalandan
b. menerima bantuan biaya penelitian/riset sesuai kemampuan atau alokasi DIPA PIHAK
PERTAMA.
(4)PIHAKKEDUAberkewajibanuntuk:
a.melaksanakantugasbelajarsesuaidenganketentuanperaturanperundangundangan
b.melaporkanperkembanganakademikberupa:
KartuHasilStudi(KHS)semestersebelumnya
KartuRencanaStudi(KRS)semesterberjalan
Suratperpanjanganmasapendidikanapabilamelampauimasapendidikannormal
Menyampaikanrencanaanggaranbiayapenelitian,suratpertanggunjawabanmutlakserta
proposalpenelitianyangtelahditandatanganipembimbingdanpenguji
Menyampaikan surat keterangan drop out apabila dinyatakan drop out oleh institusi
pendidikandan
Menyampaikan hasil skripsi, tesis, disertasi atau tugas akhir, fotocopy ijasah yang telah
dilegalisir,fotocopy transkrip nilai yang telah legalisir dan tanda bukti lulus kepada PIHAK
PERTAMA.
c.kembalikeunitkerjaasal,setelahberakhirnyamasatugasbelajar
d.melaporsecaratertuliskepadaPIHAKPERTAMA,pimpinanunitkerja,dan/atauDinasKesehatan
Provinsi paling lambat tiga puluh (30) hari setelah PIHAKKEDUAmenyelesaikan tugas belajar
atauberakhirmasamelaksanakantugasbelajar
e.menyerahkanSKTugasbelajarkepadaPIHAKPERTAMAbagipenerimabantuantugasbelajar
yangberasaldaridaerah
f. membayar ganti rugi sebesar 10 (sepuluh) kali biaya pendidikan yang telah dikeluarkan PIHAK
PERTAMA,apabilaPIHAKKEDUA:
http://202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/ 4/7
11/11/2015 202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/

1.pindahdiluarprogramstudidanatauperguruantinggiyangditentukan
2.berhentibukanataspertimbanganakademisdan/atau
3. berhenti setelah dinyatakan diterima sebagai peserta sepanjang setelah ada biaya
pendidikanyangdikeluarkan
g.melaksanakanikatandinasdiunitkerjaasalpalingsedikit2(dua)kalimasatugasbelajar(2N)yang
dinyatakansuratpernyataanbermateraidan
h.tidakmendapatkanhakmelakukancutiakademik,kecualidenganalasanpersalinanatausakityang
lama dengan melampirkan surat keterangan dokter rumah sakit pemerintah dan persetujuan
pimpinanunitkerjasertadiberikanpalingbanyak1(satu)kaliselamamengikutitugasbelajar.



PASAL6
PENGHENTIANPEMBERIANBANTUANTUGASBELAJAR

(1)PenghentianbiayapenyelenggaraanTugasBelajarolehPIHAKPERTAMA,apabilaPIHAK
KEDUA:
a.telahlulus
b.berhentidaripendidikan
c.terdapatbuktitidakmemenuhipersyaratantugasbelajar
d.dijatuhihukumandisiplintingkatsedangatautingkatberat
e.tidakmelaporkanperkembangantugasbelajarmeskipuntelahdiberiperingatan
f. tidaksehatjasmanidanrohaniyangdinyatakanolehtimpengujikesehatanyangmengakibatkan
PIHAK KEDUA tidak mungkin menyelesaikan program tugas belajar sesuai waktu yang
ditentukan
g.diangkatdalamjabatanstruktural
h.pindahinstitusipendidikandan/ataupeminatanyangtelahditentukandan/atau
i.tidakdapatmenyelesaikanpendidikansesuaidenganjangkawaktuyangtelahditetapkan.
(2) Halhal yang menyebabkan dihentikannya pemberian biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
hurufa,hurufb,danhurufidibuktikandenganketerangantertulisdariinstitusipendidikan.

PASAL7
SANKSI

(1)PIHAKKEDUAyangtidakmelaksanakankewajibannyadikenakansanksiadministratifberupa:
a.tegurantertulis
b.sanksidisiplinPNS
c.penghentianbiayapendidikan
d.pengembalianbiayapendidikandan/atau
e.tidakbolehmengikutitugasbelajarkembali.
(2)Sanksisebagaimanadimaksudpadaayat(1)hurufdberupapengembalianbiayapendidikansebesar
10(sepuluh)kalibiayayangtelahdikeluarkanolehPIHAKPERTAMAbagipeserta:
a.pindahdiluarprogramstudidanatauperguruantinggiyangditentukan
b.berhentibukanataspertimbanganakademisdan/atau
c. berhenti setelah dinyatakan diterima sebagai peserta sepanjang setelah ada biaya pendidikan
yangdikeluarkan

http://202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/ 5/7
11/11/2015 202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/

(3)Pengembalianbiayapendidikansebagaimanadimaksudayat(2)disetorkanolehPIHAK KEDUA ke
kasnegaradanmenyerahkansalinanbuktisetortersebutkepadaPIHAKPERTAMA.



PASAL8
FORCEMAJEURE

(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang
tercantum dalam Perjanjian ini yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan
PARAPIHAKyangdigolongkansebagaiforcemajeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure antara lain adanya bencana alam (gempa bumi,
taufan,banjir,danlainlain),wabahpenyakit,perang,peledakan,revolusi,huruhara,dankekacauan
ekonomi/moneteryangberpengaruhpadaPerjanjianini.
(3) Apabila terjadi force majeure maka Pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan
kepadaPihaklainnyaselambatlambatnya14(empatbelas)harikerjasetelahterjadinyaforcemajeure
untukdiselesaikansecaramusyawarah.
(4) KeadaanforcemajeuresebagaimanadimaksuddalampasalinitidakmenghapuskanPerjanjian,dan
berdasarkan kesiapan kondisi, PARA PIHAK dapat melangsungkan kerja sama sebagaimana
mestinya.

PASAL9
PENYELESAIANPERSELISIHAN

(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat di
antaraPARAPIHAK,diselesaikandengancaramusyawarahuntukmufakat.
(2) Apabilapenyelesaianperselisihansebagaimanadimaksudpada ayat (1) tidak tercapai kesepakatan,
makaPARAPIHAKsepakatuntukmenyelesaikanmelaluipengadilanNegeriJakartaSelatan.


PASAL10
JANGKAWAKTUPERJANJIAN

(1) PerjanjianiniberlakusejaktanggalditandatanganiolehPARAPIHAKsampai dengan selesai masa
tugasbelajar.
(2) Perjanjian ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan peraturan
perundangundangan atau kebijakan pemerintah yang mengakibatkan tidak memungkinkan
berlangsungnyaPerjanjianini.



PASAL11
PEMBERITAHUAN

(1) Semua suratmenyurat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh PARA PIHAK kepada yang
berkaitan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis melalui korespondensi dengan alamat
sebagaiberikut:

PIHAKPERTAMA
PusatStandardisasi,SertifikasidanPendidikanBerkelanjutanSDMKesehatan

http://202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/ 6/7
11/11/2015 202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/

Alamat : Jl.HangJembatIII,BlokF3,KebayoranBaru,JakartaSelatan12120
Telepon : (021)7258022
Email : dikjut.pustanser@gmail.com
Faksimili : (021)7258057
KepalaPusatStandardisasiSertifikasi,danPendidikan
Up :
BerkelanjutanSDMK

PIHAKKEDUA

Alamat : JALANHR.RASUNASAIDBLOKX5KAV.49JakartaSelatanDKIJakarta
Telepon : 0215203883
Email : kartikawahyu27@yahoo.co.id
Faksimili : 0215210176

(2) Perubahanatasinformasisebagaimanadimaksudpadaayat (1), harus segera diberitahukan secara
tertulis kepada Pihak lainnya dan mulai berlaku sejak diterimanya pemberitahuan yang dibuktikan
dengantandaterimaataspemberitahuantersebut.



PASAL12
PERUBAHAN/ADDENDUM

Apabila diperlukan, perubahan terhadap hal yang dipandang perlu atau belum diatur dalam Perjanjian
TugasBelajarinidapatdilakukanberdasarkankesepakatanPARAPIHAKdandituangkansecaratertulis
dalam suatu perubahan/addendum perjanjian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjianini.

PASAL13
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai cukup yang ditandatangani
olehPARAPIHAKdanmempunyaikekuatanhukumyangsama.

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA






Dra.Meinarwati,Apt.,M.Kes KARTIKAWAHYUDWIPUTRA
NIP195705201986032001 NIP.198809042010121004

http://202.70.136.26/tubel/index.php/private/rekening/pesertasurat_perjanjian/ 7/7