REVIEW PKS 2023 dan

PENCEGAHAN KECURANGAN

dr. Sarwika Meuseke

Plh. Kepala Cabang

Soe, 02 Maret 2023

B I D A N G P M P K C ATA M B U A
 REVIEW PKS 2023

2
 Poin-poin isi PKS tahun 2023
• Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta secara kontak langsung dan
kontak tidak langsung tanpa iur biaya;
• Memberikan pemberitahuan apabila terdapat perubahan yang meliputi Surat izin
operasional/berusaha berbasis risiko, Sumber Daya Manusia, kelengkapan
sarana prasarana, lingkup pelayanan, kinerja pelayanan, waktu dan tempat
praktik dan diinput pada aplikasi HFIS paling lambat akhir bulan berjalan.
Untuk FKTP non jarkomdat pemberitahuan dilakukan melalui dokumen
tertulis;
• Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang
berada diluar wilayah Kota/Kabupaten paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan
dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan;
• Mengembalikan kompensasi pembayaran jika terjadi ketidaksesuaian dasar
pembayaran kapitasi, klaim non kapitasi dan/atau klaim kegiatan kelompok
prolanis;
• Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN-KIS
3 dengan pasien umum
 Poin-poin isi PKS tahun 2023
• Memanfaatkan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara
online yang terkoneksi Mobile JKN
• Kedaluarsa klaim non kapitasi adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak
pelayanan kesehatan selesai diberikan dan berkas klaim diterima lengkap
• Kedaluarsa penggantian biaya kegiatan kelompok prolanis yang diajukan
adalah 3 (tiga) bulan terhitung sejak kegiatan kelompok dilaksanakan.
• Evaluasi yang dilakukan antara lain : angka kunjungan, rasio rujukan, angka
kontak langsung dan kontak tidak langsung, angka rujukan non spesialistik,
review kesesuaian rujukan spesialistik dari FKTP yang ditegakkan sebagai
kasus non spesialistik di FKRTL, pengelolaan prolanis terkendali, Peserta
Rujuk Balik Aktif, Skrining Riwayat Kesehatan walk through audit/KESSAN,
hasil verifikasi pasca klaim dan audit administrasi klaim serta Kepatuhan
terhadap Perjanjian Kerja sama.
• Skrining Riwayat Kesehatan wajib dilakukan bagi Peserta JKN satu tahun
sekali sesuai ketentuan
4
Larangan menarik iur biaya
• Penggunaan obat di luar
Formularium nasional di FKTP
dapat digunakan apabila sesuai
dengan indikasi medis dan
sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran yang
biayanya sudah termasuk
dalam kapitasi dan tidak
boleh dibebankan kepada
peserta.

Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan

meminta iur biaya kepada peserta
selama mendapatkan manfaat pelayanan
kesehatan sesuai dengan haknya.
 PENCEGAHAN
KECURANGAN

6
 PENCEGAHAN KECURANGAN

• PERATURAN PRESIDEN NO. 82 TAHUN 2018

TENTANG JAMINAN KESEHATAN
• PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO. 16
TAHUN 2019 TENTANG PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA
PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN

7
 PENCEGAHAN KECURANGAN/ANTI FRAUD

Kecurangan (Fraud) adalah Tindakan yang dilakukan dengan sengaja

untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan
Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (permenkes no.16 th 2019)

a) Peserta
b) BPJS Kesehatan
c) Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan
Kesehatan
d) Penyedia obat dan alat kesehatan; dan
e) Pemangku kepentingan lainnya

8
 PERMENKES NO 16 TAHUN 2019

9
 PERMENKES NO 16 TAHUN 2019

SANKSI
10
 Implementasi pencegahan Kecurangan

(fraud) dilakukan oleh seluruh pihak yang

berkaitan dengan program Jaminan

Kesehatan mulai dari peserta, BPJS

Kesehatan, FKTP, FKRTL, pemberi kerja,

penyedia obat dan alat Kesehatan serta

pemangku kepentingan lainnya

11
 CONTOH KASUS
yang ditemui pada wilayah KC atambua

12
➢ Dugaan Penyalahgunaan dana Kapitasi (Kejaksaan/kepolisian TIPIKOR).
➢ Penarikan Iur biaya:
1. Kekosongan obat (diberikan resep untuk peserta menebus obat diluar)
2. Peserta luar wilayah mengakses pelayanan (tarif karcis, administrasi dan obat)
3. Peserta mengakses pelayanan menggunakan NIK.
4. Iur biaya persalinan
➢ Klaim Non Kapitasi :
1. Klaim Prolanis yang tidak sesuai (Konsumsi SPJ dan Honor Narasumber)
2. Klaim Rawat Inap LOS 1 Hari
3. Irisan pelayanan di FKTP dan FKRTL (salin, Ranap dan Rajal)
4. Penggajuan klaim ambulance tanpa adanya SEP terbit di RS
5. Klaim persalinan yang tidak sesuai (jeda waktu persalinan, pengajuan dobel
klaim, modifikasi berkas klaim)
13
 Kasus Temuan Auditor Tahun 2022
NMPPK NoKAPst NMPst TglDtgSJP TglPlgSJP KdTindakan NmTindakan BiayaTindakan ByVerPelkes
NULLE 0000853381877 ELISABET RAE 01/06/2022 02/06/2022 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
NULLE 0000853381877 ELISABET RAE 02/06/2022 03/06/2022 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
TUBLOPO 0001081811496 THERESIA KAET 28/07/2021 29/07/2021 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
TUBLOPO 0001081811496 THERESIA KAET 08/09/2021 09/09/2021 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
AULULIK 0001545765502 IMAKULATA ROUK 09/08/2021 11/10/2021 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
AULULIK 0001545765502 IMAKULATA ROUK 10/08/2021 12/08/2021 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
KAUBELE 0002819013186 ELISABETH LALIAN 05/10/2021 06/10/2021 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
KAUBELE 0002819013186 ELISABETH LALIAN 13/11/2021 14/11/2021 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
KAUBELE 0000855282339 DOMINGGAS ITO 04/09/2021 05/09/2021 02012 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) 700.000 700.000
RS SITO HUSADA 0000855282339 DOMINGGAS ITO 20/01/2022 24/01/2022 O-6-10-I CESAREAN SECTON 7.697.000 4.687.700

14
 Riwayat persalinan di RS Sito Husada
IRISAN PELAYANAN

1 kasus Jedah waktu 4 bulan bersalin

15
 Riwayat Pelayanan

Telah dilakukan Audit, Penandatanganan

BERITA ACARA dan konpensasi kelebihan
pembayaran antara BPJS KESEHATAN dan
DINAS KESEHATAN serta Surat Peringatan
kepada FKTP

16
 IRISAN PELAYANAN
Riwayat persalinan normal di RSUD
ATAMBUA pada tanggal 23-04-2022

17
 Pergantian tanggal Lahir di Partograf (dicoret)
Pergantian tanggal Lahir di Surat Keterangan Lahir (dicoret)

18
 Pengajuan klaim
persalinan oleh FKTP :
Peserta yang sama
ditagihkan 2kali di
bulan yang sama, dan
berkasnya hanya 1
saja.

19
20
Pastikan NIK
Valid dan
Kartu Peserta
Aktif serta
pelayanan
sesuai
prosedur
 Peserta datang ke FKTP
membawa KTP
namun tidak membawa
Kartu Indonesia Sehat
DITOLAK Peserta datang ke FKTP
membawa KTP
namun tidak membawa
Kartu Indonesia Sehat
Membayar sebagai Pasien
Umum
22
 POINT PENTING ISI PKS TAHUN 2023
1. Tidak terjadi penolakan di FKTP sehingga Pelayanan kesehatan dapat
diberikan oleh FKTP kepada Peserta JKN-KIS yang menunjukkan NIK yang
tercantum dalam KTP Elektronik atau bagi Peserta berusia di bawah 17
tahun yang menunjukkan Kartu Keluarga (KK) atau Kartu Identitas Anak
(KIA).

2. Tidak meminta fotokopi kartu JKN-KIS/KTP/KK/KIA saat Peserta mengakses

pelayanan kesehatan di FKTP dan dalam pemenuhan dokumen pengajuan
klaim.
3. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar
yang berada diluar wilayah Kota/Kabupaten paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan
dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan;

4. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta secara kontak langsung dan kontak
tidak langsung tanpa iur biaya;

23