PENGANTAR RAWAT INAP Nama :…………………………………………….No. MR :…………………….. Umur :………………Tahun……….Bulan……….Hari. Berat Badan…………Kg Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Nama Orang tua :………………………………………………..( untuk pasien anak ) Pekerjaan :……………………………………………….. Cara Pembayaran : Umum / ASKES / BPJS/ JAMKESMAS / Lain-lain Alamat :………………………………………………………………………….. Diagnosa :………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………… Pengobatan Sementara/ instruksi yang telah diberikan :……………………………………….... …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Kupang,…………………….20….. Dr. Pengirim,
Dr.
RUMAH SAKIT LEONA
JLN.SOEVERDI NO.20 OEBUFU KUPANG PENGANTAR RAWAT INAP Nama :…………………………………………….No. MR :…………………….. Umur :………………Tahun……….Bulan……….Hari. Berat Badan…………Kg Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Nama Orang tua :………………………………………………..( untuk pasien anak ) Pekerjaan :……………………………………………….. Cara Pembayaran : Umum / ASKES / BPJS/ JAMKESMAS / Lain-lain Alamat :………………………………………………………………………….. Diagnosa :………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………… Pengobatan Sementara/ instruksi yang telah diberikan :……………………………………….... …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Kupang,…………………….20….. Dr. Pengirim,