Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT LEONA

JLN.SOEVERDI NO.20 OEBUFU KUPANG


PENGANTAR RAWAT INAP
Nama :…………………………………………….No. MR :……………………..
Umur :………………Tahun……….Bulan……….Hari. Berat Badan…………Kg
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Nama Orang tua :………………………………………………..( untuk pasien anak )
Pekerjaan :………………………………………………..
Cara Pembayaran : Umum / ASKES / BPJS/ JAMKESMAS / Lain-lain
Alamat :…………………………………………………………………………..
Diagnosa :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Pengobatan Sementara/ instruksi yang telah diberikan :………………………………………....
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Kupang,…………………….20…..
Dr. Pengirim,

Dr.

RUMAH SAKIT LEONA


JLN.SOEVERDI NO.20 OEBUFU KUPANG
PENGANTAR RAWAT INAP
Nama :…………………………………………….No. MR :……………………..
Umur :………………Tahun……….Bulan……….Hari. Berat Badan…………Kg
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Nama Orang tua :………………………………………………..( untuk pasien anak )
Pekerjaan :………………………………………………..
Cara Pembayaran : Umum / ASKES / BPJS/ JAMKESMAS / Lain-lain
Alamat :…………………………………………………………………………..
Diagnosa :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Pengobatan Sementara/ instruksi yang telah diberikan :………………………………………....
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Kupang,…………………….20…..
Dr. Pengirim,

Dr.

Anda mungkin juga menyukai