PT. Boehringer Ingelheim Indonesia – Sampoerna Strategic Square North Tower Level 6 PT.

Boehringer Ingelheim Indonesia

Kepada Yth
Drg. Marhendrajaya, MM,SpKG
Direktur

8 November 2022

Sampoerna Strategic Square

North Tower Level 6
Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46
RSUD Lawang
i Jakarta 12930, Indonesia
Telephone +62-21 573 2375
Perihal : Perjanjian Pemberian Sponsor Fax +62-21 573 2383
Event No : ME / www.boehringer-ingelheim.com

Mailing address
PO Box 2149/ JKT
Dengan hormat, Jakarta 10001
Indonesia

PT Boehringer Ingelheim Indonesia ("Boehringer"), sebagai perusahaan

farmasi berbasis pada penelitian, atas persetujuan dari RSUD Lawang dan
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditetapkan Boehringer, berkenan
memberikan sponsor untuk dr. Yunita Ekawati, SpP (Peserta) dalam
kapasitasnya sebagai karyawan dari RSUD Lawang > untuk mengikuti acara
ilmiah berikut:

1. Nama acara/ kegiatan: PIPKRA 2016 (Pertemuan Ilmiah Paru

dan Kedokteran Respirasi)
2. Penyelenggara:SMF PARU RS PERSAHABATAN JAKARTA
3. Tanggal: 17-20 Februari 2016
4. Tempat: Hotel Borobudur Jakarta

Adapun sponsorship tersebut berupa:

☐ Biaya registrasi: (rupiah/mata uang asing dalam angka)
Transportasi dari kota asal ke tempat acara p.p.: IDR:
Bank Central Asia
☐ Tiket pesawat udara, ☐ Tiket kereta api, ☐ Sewa mobil Sampoerna Branch
☐ Akomodasi untuk satu (1) orang termasuk makan pagi, maksimum sehari No. Acc. : 523.506.7550
sebelum sampai dengan sehari sesudah acara
USD:
(berikan tanda x untuk yang dipilih) Citibank, N.A.
Sudirman Branch
No. Acc. : 0-104386-539
Halaman 2 dari 6

Kesepakatan bantuan sponsor ini diberikan kepada [RSUD Lawang] sebagai

pengembangan sumber daya di [RSUD Lawang], dan bukan dimaksudkan
sebagai insentif, hadiah, pembayaran, biaya pemasaran atau kompensasi
apapun, baik untuk masa lalu, sekarang atau di masa yang akan datang
terkait dengan keputusan untuk meresepkan, mengelola, merekomendasikan,
membeli, membayar, menerima pengembalian, wewenang untuk menyetujui
atau memasok produk yang dijual atau disediakan oleh Boehringer dan /
atau perusahaan afiliasinya.

Dengan menandatangani surat ini, Bapak/ Ibu sepenuhnya setuju untuk

mematuhi syarat dan ketentuan yang terlampir pada surat ini. Sebagai
dokumentasi, kami akan sangat berterima kasih apabila Bapak/ Ibu berkenan
menandatangani dan mengirimkan copy surat ini kepada kami sebagai
konfirmasi bahwa Bapak/ Ibu menerima penunjukan termasuk
persyaratannya.

Apabila ada pertanyaan lebih lanjut, mohon jangan segan-segan untuk

menghubungi kami pada:
- Nama: Arief Rachmanto Telp. 0818377779
- Alamat: Raya Tlogomas 26 – 27 Malang
- Email: arief.rachmanto@boehringer-ingelheim.com.

PT Boehringer Ingelheim Indonesia institusi : RSUD LAWANG]

__________________________ __________________________
Nama: Arief Rachmanto Nama: drg, Marhendrajaya, MM.Sp.KG
Jabatan : DSM Jabatan: Direktur RSUD Lawang
Tanggal: Okt 2015 Tanggal: Okt 2015

__________________________
Nama:
Jabatan:
Tanggal:
Halaman 3 dari 6

C.c.: [dr. Yunita Ekawati, SpP] 

SYARAT DAN KETENTUAN

1. PERAN INSTITUSI
1.1 Institusi menyatakan dan menjamin bahwa sponsor semata-mata dan
secara eksklusif akan digunakan untuk tujuan, manfaat dan
kepentingan Institusi.
1.2 Institusi menyanggupi bahwa kehadiran Peserta di acara harus selalu
sesuai dengan standar profesional tertinggi, semua hukum dan
peraturan yang berlaku serta standar kode etik industri terkait.
1.3 Dalam pelaksanaan Perjanjian ini, Peserta tidak akan bertindak
sebagai pejabat, karyawan atau agen dari Boehringer. Dengan
demikian, Peserta akan bertanggung jawab terhadap diri sendiri atas
tindakannya sebagaimana ditentukan oleh hukum.

2. SPONSOR
2.1 Institusi menyatakan dan menjamin bahwa nilai sponsor sesuai dengan
biaya standar yang berlaku pada Institusi.
2.2 Boehringer akan menanggung biaya Peserta (seperti biaya transportasi,
akomodasi dan biaya registrasi) untuk menghadiri acara tersebut
sepanjang masih dalam batas kewajaran dan sesuai dengan kode etik
industri yang berlaku. Biaya tersebut akan dibayarkan oleh Boehringer
kepada panitia penyelenggara dan penyedia jasa pihak ketiga yang
ditunjuk oleh Boehringer.
2.3 Institusi menyanggupi, menyatakan dan menjamin bahwa Peserta tidak
akan dan belum menerima pembayaran dari Institusi atau pihak ketiga
lainnya sehubungan dengan kehadirannya di acara tersebut.
Pembayaran yang dimaksud untuk biaya transportasi, akomodasi dan
registrasi. Jika Peserta akan atau telah menerima pembayaran tersebut,
Institusi/ Peserta menyanggupi bahwa pihaknya akan mengembalikan
semua jumlahnya ke rekening Institusi atau kepada pihak ketiga
(sesuai dengan kejadiannya) sehingga tidak akan ada pembayaran
ganda yang diterima oleh Peserta sehubungan kehadirannya di acara
tersebut.

3. KEPATUHAN TERHADAP HUKUM DAN PERATURAN

Halaman 4 dari 6

3.1 Institusi menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini dan

hubungan antara Boehringer dan Institusi tidak melanggar hukum,
aturan, atau peraturan Republik Indonesia (termasuk UU No. 20 Tahun
2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999
tentang Pemberantasan Korupsi, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
14 Tahun 2014 tentang Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02 / Menkes / 306/2014 tentang Pedoman Pengendalian
Gratifikasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan, termasuk
perubahan, pembatalan dan penggantian). Institusi selanjutnya
menyatakan dan menjamin bahwa baik kehadiran Peserta di acara
maupun penerimaan sponsor tidak melanggar tugas dan kewajiban
Institusi dan / atau Peserta terhadap hukum, peraturan, perintah,
larangan atau peraturan Republik Indonesia.
3.2 Sehubungan dengan pasal 3.1. di atas, maka Boehringer menyediakan
informasi terkait dengan biaya yang telah dibayarkan oleh Boehringer
agar Institusi/ Peserta dapat memenuhi kewajibannya dalam mematuhi
semua undang-undang dan peraturan yang tersebut dalam pasal 3.1 di
atas, sebagai berikut:
-
3.3 Dalam hal Boehringer memiliki alasan untuk percaya bahwa
pelanggaran dari salah satu pernyataan dan jaminan dalam bagian ini
telah terjadi atau dapat terjadi, Boehringer dapat membatalkan
sponsor, sampai dengan Boehringer menerima konfirmasi yang
memuaskan bahwa tidak adanya pelanggaran yang terjadi atau akan
terjadi. Boehringer tidak bertanggung jawab kepada Institusi dan /
atau Peserta untuk setiap klaim, kerugian, atau kerusakan apapun
terkait dengan keputusan untuk membatalkan sponsors di bawah
ketentuan ini.

4 PENGUNGKAPAN
Apabila Institusi mengetahui atau menerima informasi yang
menunjukkan adanya kejadian atau tindakan yang tidak sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini, maka
Institusi akan segera memberitahu Boehringer.

5. DATA PRIBADI
Institusi dan/ atau Peserta mengetahui dan menyetujui bahwa
Boehringer diperkenankan mengumpulkan, menyimpan, mengolah,
menggunakan dan mentransfer semua data pribadi yang melekat
pada Peserta (termasuk namun tidak terbatas pada alamat, nomor
telepon, nomor ponsel, email, rekening bank, NPWP); dan bahwa
Halaman 5 dari 6

data tersebut disimpan, diproses di lokasi grup perusahaan

Boehringer atau agen resmi yang ditunjuk oleh Boehringer.

7. PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Jika terjadi pelanggaran oleh Institusi dan/ atau Peserta terhadap
syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini, maka Perjanjian ini
menjadi batal dengan sendirinya tanpa perlu adanya pemberitahuan
tertulis mengenai pembatalan tersebut. Selanjutnya, klaim atas honor
dengan sendirinya menjadi batal, Para Pihak dengan ini sepakat
untuk mengesampingkan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata Indonesia sepanjang putusan hakim diperlukan untuk
mengakhiri Perjanjian ini.

8. PERJANJIAN SECARA KESELURUHAN

Perjanjian ini menetapkan bahwa seluruh perjanjian dan pemahaman
oleh para Pihak sehubungan dengan materi pokok yang terkandung
di dalamnya, menggantikan semua pembicaraan, kesepakatan,
komunikasi, representasi dan pemahaman yang sebelumnya, baik
yang tertulis maupun lisan, yang berkaitan dengan materi pokok di
dalam ini.

9. PERUBAHAN
Tidak ada variasi Perjanjian ini (atau dari salah satu dokumen
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini) berlaku kecuali dibuat
secara tertulis dan ditandatangani oleh atau atas nama masing-masing
Pihak. Ungkapan "variasi" termasuk setiap perubahan, penambahan,
penghapusan atau penggantian yang akan diberlakukan.

10. HUKUM YANG MENGATUR

Penyusunan dan interpretasi Perjanjian ini dan kewajiban para pihak
berdasarkan Perjanjian ini diatur berdasarkan hukum Republik
Indonesia.
i