MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

(MOU)
Tanggal : 3 Maret 2021
No. : 600/III/MD-BD/2021
Hal : Implementasi Layanan Appointment Referral Rapid Tes Klinik Permata Bunda-Padang

A. Resital

PT. Media Dokter Investama (“Halodoc”) dan Klinik Permata Bunda (“Klinik”) sepakat untuk melakukan implementasi
Layanan Appointment Referral (“Layanan”).

B. Tata Cara Implementasi

1. Klinik bersama-sama dengan Halodoc, melakukan sosialisasi mengenai Layanan kepada petugas dan pasien
Klinik.

2. Halodoc berhak untuk menempatkan banner dan materi promosi di lokasi Klinik.

3. Menginformasikan kepada Halodoc, terkait:

a. Produk Layanan, termasuk namun tidak terbatas pada:

i. pemeriksaan khusus termasuk tetapi tidak terbatas pada Rapid Test dan PCR Test;

ii. Data produk layanan, untuk ditayangkan oleh Halodoc.

iii. Perubahan atau update produk minimal 2 (dua) hari kerja sebelumnya.

iv. Perubahan tarif sekurangnya 7 (tujuh) hari sebelum dilaksanakannya perubahan harga dimaksud.

4. Klinik memahami bahwa Halodoc dalam hal ini hanya sebagai penghubung antara Pengguna dan Klinik untuk
melakukan pendaftaran dan tidak dapat menjamin keterlambatan dokter maupun ketidakhadiran Pengguna pada
jadwal yang telah didaftarkan.

C. Waktu Implementasi

Implementasi Layanan akan dilakukan pada tanggal ___________________.

D. Pernyataan KlinikDan Halodoc

1. Klinik dan Halodoc memahami bahwa dengan menandatangani MOU ini, Klinik dan Halodoc memiliki hak dan
kewajiban yang mengikat secara hukum terhadap PARA PIHAK, dan PARA PIHAK sepakat bahwa pelaksanaan
lebih lanjut mengenai teknis dari kerjasama ini akan dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama yang akan diproses
dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak MOU ini ditandatangani.

2. Klinik dan Halodoc memahami bahwa apabila Perjanjian Kerjasama tersebut belum ditandatangani dalam 14 (empat
belas) hari kalender, MOU ini akan dijadikan dasar yang sah penagihannya kepada Klinik atas Layanan Appointment
Referral.

3. Klinik dan Halodoc sepakat atas Masa Kerjasama dan Biaya Jasa yang diatur pada Lampiran.

Hormat kami, Disetujui oleh,

Doddy E. Lukito ___________________

Direktur Pimpinan Klinik Permata Bunda
 Lampiran 1
ALUR LAYANAN

Penjelasan Alur
1) Pengguna yang bermaksud untuk menggunakan Layanan Appointment Referral melalui platform Halodoc akan mengisi detail –
detail sebagaimana diminta oleh Halodoc.

2) Pengguna melakukan pembayaran sejumlah dana yang telah disepakati di awal antara Halodoc dan Klinik.

3) Apabila registrasi telah berhasil, Pengguna akan mendapatkan notifikasi konfirmasi. Apabila janji temu sudah dikonfirmasi,
Pengguna dapat mengunjungi lokasi Klinik dalam waktu yang diinformasikan oleh Halodoc.

4) Klinik menerima detail Pengguna di Portal Klinik atau H4H dan memastikan jadwal yang ingin ditemui Pengguna dan
 memberikan konfirmasi kepada Pengguna melalui Portal Klinik atau H4H.

5) Pengguna mengunjungi Klinik sesuai dengan waktu yang sudah diinformasikan oleh Halodoc. petugas administrasi Klinik akan
menerima kedatangan dan melakukan proses registrasi selanjutnya untuk Pengguna tersebut.

6) Pengguna dapat langsung pulang ke rumah.

 Lampiran 2
MASA KERJASAMA & BIAYA - BIAYA

1. Masa kerjasama dimulai sejak implementasi Layanan.

2. Atas kerjasama ini Halodoc berhak untuk menerima Biaya Layanan Appointment Referral (“Biaya Layanan”) dan Klinik
berhak untuk menerima pembayaran atas layanan kesehatan (“Biaya Layanan Kesehatan”).

3. Rekapitulasi dan rekonsiliasi untuk pembayaran Biaya Layanan Appointment dan Biaya Layanan Medis akan dilakukan
dengan cara sebagai berikut:

a. Halodoc akan mengirimkan rekapitulasi data transaksi Layanan yang tercatat pada sistem Halodoc dengan status
completed (“Data Halodoc”) kepada Klinik pada tanggal 2 setiap bulannya.

b. Klinik akan melakukan rekonsiliasi Data Halodoc dengan data transaksi Layanan Kesehatan yang diselesaikan oleh
Pengguna di Klinik(“Data Klinik”).

c. Dalam hal terjadi perbedaan data maka Halodoc dan Klinik sepakat untuk melakukan rekonsiliasi bersama dan
menyelesaikan perbedaan tersebut dalam waktu 3 (tiga) hari kerja. Data yang telah selesai direkonsiliasi (“Data
Akhir”) akan digunakan sebagai dasar penagihan Biaya Layanan Appointment dan Biaya Layanan Medis.

4. Ketentuan Biaya Layanan yang akan dikenakan oleh Halodoc adalah sebagai berikut:

a. Biaya Screening Rapid Test Antibody di Klinik dibayarkan oleh pasien sebesar Rp 150.000/orang. Biaya
layanan yang akan dikenakan halodoc sebesar  Rp 25.000 belum termasuk PPN 10%.

b. Biaya Screening Rapid Test Antigen di Klinik dibayarkan oleh pasien sebesar Rp 200.000/orang. Biaya
layanan yang akan dikenakan halodoc sebesar  Rp 25.000 belum termasuk PPN 10%.

5. Ketentuan Biaya Layanan Medis yang akan diterima oleh Klinik adalah sebagai berikut:

a. Klinik akan menerbitkan tagihan kepada Halodoc berdasarkan Data Akhir setiap bulannya.

b. Pembayaran Biaya Layanan Medis akan dilakukan oleh Halodoc selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
sejak diterimanya tagihan dari RS.

c. Pembayaran dilakukan ke rekening Klinik dengan rincian sebagai berikut:

Nama : ____________________
Nomor rekening : ____________________
Bank : ____________________