Padang, 16 Mei 2018

Hal : Pengajuan Klaim Bulan Maret 2018

Kepada Yth.
Bapak Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang
di-
Tempat

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak tagihan klaim pelayanan kesehatan BPJS
bulan Maret 2018 dari jejaring kami Klinik Permata Bunda dan tagihan klaim Bulan Maret 2018
yang dimaksud berjumlah Rp. 2.000.000,- dengan rincian sebagai berikut :

1. Pelayanan Persalinan Normal : -

2. Pelayanan Pra Rujukan Maternal dan Neonatal : -
3. Pelayanan ANC : -
4. Pelayanan PNC : -
5. Persalinan dengan Tindakan Emergency Dasar : -
6. Tindakan Pasca Persalinan : -
7. Pelayanan Prothese Gigi : Rp. 2.000.000,-

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Darliani, AMd. Keb

Padang, 16 Mei 2018

Hal : Pengajuan Klaim Bulan April 2018

Kepada Yth.
Bapak Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang
di-
Tempat

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak tagihan klaim pelayanan kesehatan BPJS
bulan April 2018 dari jejaring kami Klinik Permata Bunda dan tagihan klaim Bulan April 2018
yang dimaksud berjumlah Rp. 250.000,- dengan rincian sebagai berikut :

8. Pelayanan Persalinan Normal : -

9. Pelayanan Pra Rujukan Maternal dan Neonatal : -
10. Pelayanan ANC : -
11. Pelayanan PNC : -
12. Persalinan dengan Tindakan Emergency Dasar : -
13. Tindakan Pasca Persalinan : -
14. Pelayanan Prothese Gigi : Rp. 250.000,-

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Darliani, AMd. Keb