Nomor : 2024/VI-01/1022 Semarang, 19 Oktober 2022

Hal : Panggilan Pemeriksaan Kepatuhan

Lampiran : 3 Lembar

Yth. Pimpinan / Direksi Klinik

di
tempat

Dalam rangka memastikan seluruh pekerja memperoleh Hak Jaminan Sosial

Kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam UU Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial maka bersama ini kami sampaikan hal sebagai berikut:
1. Terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini dalam menjadi peserta JKN
di wilayah BPJS Kesehatan Cabang Semarang.
2. BPJS Kesehatan Cabang Semarang akan melakukan Pemeriksaan Kepatuhan
terhadap pemberi kerja dalam hal kewajiban pendaftaran Kepesertaan/Pemberian
Data.
3. Pemeriksaan Kepatuhan terhadap pemberi kerja akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 25 Oktober 2022
Waktu : 09.00 – 11.30 WIB
Tempat : BPJS Kesehatan Cabang Semarang
Jalan Sultan Agung No. 144 lt. 4 Semarang
4. Berkaitan dengan hal tersebut dimohon untuk dapat menugaskan 1 (satu) PIC dan
membawa buku, catatan, dan dokumen pendukung sebagaimana terlampir serta
memberikan keterangan yang diperlukan. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi
saudara Maulana (089503753232).
Demikian untuk menjadi perhatian Saudara, atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Kepala

Andi Ashar

WL/cf/PP0104

Kantor Cabang Semarang

Jl. Sultan Agung No. 144 Semarang
Telp. (024) 8447698, 8507131
Fax. (024) 8505657
www.bpjs-kesehatan.go.id
Lampiran

DAFTAR PERMINTAAN/PEMINJAMAN BUKU, CATATAN ATAU DOKUMEN

Daftar buku, catatan atau dokumen yang dibutuhkan dalam rangka pemeriksaan
kepatuhan terhadap :

No Nama Buku, Catatan atau Dokumen Keterangan

1. Surat Kuasa (Apabila diwakilkan)
2. Data pekerja bulan Oktober 2022 sesuai format
terlampir (data pekerja keseluruhan, bukan hanya
data pekerja yang sudah terdaftar di BPJS disampaikan pada saat
Kesehatan). pemeriksaan berbentuk softfile
3. Data gaji pekerja Juni - Oktober 2022 (kertas kerja dan hardfile
payroll atau komponen gaji lengkap)
4. SPT Pajak Pasal 21 dan Pasal 26 bulan terakhir
beserta lampiran.
5. Data kepesertaan Jaminan Ketenagakerjaan bulan
September 2022.
6. Stempel disampaikan pada saat pemeriksaan

Demi kelancaran pemeriksaan, agar seluruh berkas yang telah disebutkan di atas
dipersiapkan dan dibawa pada saat proses pemeriksaan.
Lampiran 1

DAFTAR NAMA KLINIK

No Nama Jadwal Pukul

1. Klinik Permata Sehat 09.00 WIB - Selesai
Klinik Srikandi 09.00 WIB - Selesai
2.
Klinik Ruby Medika 09.00 WIB - Selesai
3.
Klinik Pratama Medika 09.00 WIB - Selesai
4.
Klinik Bina Sehat 09.00 WIB - Selesai
5.
Klinik Rahmat Medika 09.00 WIB - Selesai
6.
Klinik Sehati 09.00 WIB - Selesai
7.
Klinik Mitra Umat 09.00 WIB - Selesai
8.
Klinik Derla 09.00 WIB - Selesai
9.
Klinik Amelia Medika 09.00 WIB - Selesai
10.
Klinik Puspita 09.00 WIB - Selesai
11.
Klinik Annisa 09.00 WIB - Selesai
12.
Klinik Rahmatika 09.00 WIB - Selesai
13. Selasa, 25 Oktober 2022
Klinik Bina Medika 09.00 WIB - Selesai
14.
Klinik Mitra Hidup Ceria 09.00 WIB - Selesai
15.
Klinik Ayem 09.00 WIB - Selesai
16.
Klinik Damayanti 09.00 WIB - Selesai
17.
Klinik Shafira 09.00 WIB - Selesai
18.
Klinik Afiat 09.00 WIB - Selesai
19.
Klinik Larassyifa 09.00 WIB - Selesai
20.
Klinik Mugi Sehat 09.00 WIB - Selesai
21.
Klinik Insan Medika 09.00 WIB - Selesai
22.
Klinik Mahisi Mulya 09.00 WIB - Selesai
23.
Klinik Bangun Medika 09.00 WIB - Selesai
24.
Klinik Mulia Husada I 09.00 WIB - Selesai
25.
Lampiran 2

DAFTAR NAMA KLINIK

No. Nama Jadwal Pukul

26. Klinik Nur Aini 09.00 WIB - Selesai
Klinik Carakalima 09.00 WIB - Selesai
27.
Klinik Eka Sakti 09.00 WIB - Selesai
28.
Klinik Harapan Prima 09.00 WIB - Selesai
29.
Klinik Harapan Raharja 09.00 WIB - Selesai
30.
Klinik Harapan Sejahtera 09.00 WIB - Selesai
31.
Klinik Kusuma Medika 09.00 WIB - Selesai
32.
Klinik Mutiara Bunda (1) 09.00 WIB - Selesai
33.
Klinik Pamularsih 09.00 WIB - Selesai
34.
Klinik Medika Utama 09.00 WIB - Selesai
35.
Klinik Selaras Selasa, 25 Oktober 2022 09.00 WIB - Selesai
36.
Klinik Puri Saras 09.00 WIB - Selesai
37.
Klinik Cita Sehat 09.00 WIB - Selesai
38.
Klinik Rawat Inap ST. Elisabeth 09.00 WIB - Selesai
39.
Klinik Margo Husodo 09.00 WIB - Selesai
40.
Klinik Ibu Teresa 09.00 WIB - Selesai
41.
Klinik Tentrem 09.00 WIB - Selesai
42.
Klinik Gombel 09.00 WIB - Selesai
43.
Klinik Indosehat Prima 09.00 WIB - Selesai
44.
Klinik Puri Laras 09.00 WIB - Selesai
45.
 RUNDOWN ACARA

WAKTU KEGIATAN

09.00 – 09.15 Pembukaan

09.15 – 09.45 Pemaparan regulasi oleh BPJS Kesehatan

09.45 – 11.30 Komitmen pelaksanaan regulasi bersama

BPJS Kesehatan
 DATA PEKERJA
(NAMA KLINIK)

No. Nama NIK Gaji

 Kertas kerja payroll atau komponen gaji lengkap

Komponen Gaji
No. BPJS
No Nama Pekerja No. KTP Total gaji
Kesehatan Gaji Tunjangan Tunjangan Tunjangan Tunjangan
Pokok jabatan makan lembur kehadiran

Keterangan: - tabel diatas merupakan contoh kertas kerja payroll atau komponen gaji lengkap.
- Untuk komponen gaji, disesuaikan dengan komponen yang diterima oleh pekerja.
- Nomor KTP dan nomor BPJS Kesehatan wajib diisikan.