PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

A D HA RM A PRA J
DINAS KESEHATAN
Jl. SrikoyoNo.I/ 03 Telp.0331 – 426624 Fax. 0331 – 426624 JSC FAI:0331 - 425222
Website : dinkes.jemberkab.go.id Email : dinas.kesehatan@jemberkab.go.id
JEMBER
Kode Pos 68111

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Nomor : 440/ /311/2022

TENTANG

DAFTAR NAMA – NAMA PETUGAS PENERIMA JASA PELAYANAN KESEHATAN

PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : Bahwa setelah dilakukan evaluasi terhadap program Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) di Kabupaten Jember tahun 2022, khususnya tentang
Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan untuk Tenaga Kesehatan dan
Non Tenaga Kesehatan pada Puskesmas dan Jaringannya, maka perlu
ditetapkan nama – nama petugas yang menerima Jasa Pelayanan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas dan Jaringannya di
Kabupaten Jember Tahun 2022.
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4456);
2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256);
4 Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 255).
5 Peraturan Presiden Nomor 32 tahun 2014 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
 6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1392);
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
8 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa
Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 589);
9 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun
2016, tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan dukungan biaya
operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik
Pemerintah Daerah.
10 Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Perangkat Kabupaten Jember, Sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2012 ;
11 Peraturan Bupati Nomor 45 Tahun 2008 tentang Tugas Pokok dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
12 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah
14. Peraturan Bupati Jember Nomor 3 Tahun 2021 tentang Kedudukan
13 Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember.
1 14 Peraturan Bupati Nomor 1.2 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Jaminan Kesehatan Nasional
pada Puskesmas dan Jaringannya di Kabupaten Jember.
14
14
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan kembali Nama – nama Petugas Puskesmas yang
ditunjuk untuk melaksanakan Pelayanan Kesehatan Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun 2022.
KEDUA : Nama – nama petugas sebagai dimaksud pada dictum kesatu
(sesuai daftar terlampir) diberikan Jasa Pelayanan sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan oleh Bupati Jember.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan
ini dibebankan pada APBD Kabupaten Jember Tahun 2022 Mata
Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

KEEMPAT : a. Keputusan ini berlaku selama Tahun Anggaran 2022

b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan : JEMBER
Pada tanggal : ................2022

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER

Dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes

Pembina
NIP. 19651028 199602 2 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 440/ /311/2022
TANGGAL : 2022

DAFTAR NAMA – NAMA PETUGAS PENERIMA JASA PELAYANAN KESEHATAN

BAGI ASN PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2022 PUSKESMAS .................

NOMOR NOMOR
REKENING REKENING
No NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
BANK BNI BANK
JATIM
1
2
3
4
5
6
dst

Jember, 2022

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes

Pembina
NIP. 19651028 199602 2 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 440/ /311/2022
TANGGAL : 2022

DAFTAR NAMA – NAMA PETUGAS PENERIMA JASA PELAYANAN KESEHATAN BAGI NON ASN
PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2022 PUSKESMAS .................

NOMOR NOMOR
REKENING REKENING
No NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
BANK BNI BANK
JATIM
1
2
3
4
5
6
dst

Jember, 2022

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes

Pembina
NIP. 19651028 199602 2 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 440/ /311/2022
TANGGAL : 2022

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM PETUGAS PUSLING P3K DAN RUJUKAN PUSKESMAS BAGI ASN
PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2022 PUSKESMAS ..........................

NOMOR
PANGKAT/ NOMOR REKENING
No NAMA/ NIP JABATAN REKENING
GOLONGAN BANK BNI
BANK JATIM

Jember, 2022

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes

Pembina
NIP. 19651028 199602 2 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 440/ /311/2022
TANGGAL : 2022

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM PETUGAS PUSLING P3K dan RUJUKAN PUSKESMAS

BAGI NON ASN PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2022 PUSKESMAS ..........................

NOMOR
PANGKAT/ NOMOR REKENING
No NAMA/ NIP JABATAN REKENING
GOLONGAN BANK BNI
BANK JATIM

Jember, 2022

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes

Pembina
NIP. 19651028 199602 2 001