Anda di halaman 1dari 1

SIPADU APP

PW IPNU dan IPPNU JAWA TENGAH

Formulir Data Anggota Baru


NIK* : 3316164911000002
Nama Lengkap* : S H E R L Y S U S I L OWA T I
Tempat, Tanggal Lahir* : B L O R A 0 9 / 1 1 / 2 0 0 0
Email* : serlysusilowati51@gmail.com
Alamat Lengkap* : Ds Pengkolrejo Kec Japah Kab Blora RT 02 RW 03
Nama Orang Tua
Ayah : Wajiman
Ibu : Siti Sulikah
Pimpinan
PC* : BLORA
PAC* : JAPAH
PKPT* : SMK NURUL HUDA NGAWEN
PR* : PENGKOLREJO
Aktif Kepengurusan* : √ Anggota PK PR PAC PKPT PW
Kaderisasi Formal* : Makesta Lakmud Lakut
**Penyelenggara, Tempat, Waktu
Makesta* : ...............................,.................................,.......................
**Penyelenggara, Tempat, Waktu
Lakmud : ...............................,.................................,.......................
**Penyelenggara, Tempat, Waktu
Lakut : ...............................,.................................,.......................
Kaderisasi Non Formal : DIKLATAMA KPP
Keanggotaan KPP : KOMANDAN
Pendidikan Terakhir : SMK NURUL HUDA NGAWEN
SD/MI : SD N 1 PENGKOLREJO
SMP/MTs : SMP N 1 JAPAH
SMA/MA/SMK : SMK NURUL HUDA NGAWEN
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS TERBUKA
Pendidikan Non Formal : DEWAN KERJA PRAMUKA CABANG BLORA
No. HP : 08813883134
Facebook : Serly Scout
Instagram : Serly_Scout
Twitter : Serly_Scout

Anda mungkin juga menyukai