PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SD NEGERI CIBOJONG 1
Jl. Raya Palka, KM 35 Kadubeureum- Kec. Padarincang Serang- Banten42168

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mulyati, S.Pd
NIP : 196510091992022001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT SDN Cibojong 1 Kec. Padarincang Kab. Serang

Memberikan izin kepada:

Nama : Nur Suryaningsih, S.Pd
NIP :
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Guru Kelas
Status Kepegawaian : ASN

Untuk mengikuti seleksi Mentor Pendidikan Guru Penggerak. Dan apabila

dinyatakan lulus menjadi Mentor, bersedia memberikan Surat Tugas dari Lembaga
dan diijinkan melaksanakan rangkaian tugas sebagai mentor bagi calon Guru
Penggerak selama 12 Bulan secara Daring dengan tetap berkomitmen
menjalankan tugas pada lembaga asal seperti biasa.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ...........................

(..........................................................)