PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 ROPANG
Jalan Lintas Ropang – Lebangkar Kec. Ropang 84372
Email :smpn1rpg2002lbkr@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN

Nomor:
.........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yudi Fatriawan, S.Pd.
NIP/NUPTK : 19830516 201001 1 016
Pangkat/Gol : .............................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Ropang

Memberikan izin kepada:

Nama : Rizal Fahlevy, S.Pd.

NIP/NUPTK : 19880216 202012 1 007
Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Ahli Pertama-Guru Penjasorkes
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan
Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..,,.................., …………. 2023

………………………………….

………………………………….
………………………………….