PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 02 ISOREJO
KECAMATAN BUNGA MAYANG
Alamat: Jln.Sakarosa no 33 Ds. Isorejo Rk 1 Kec.Bunga Mayang Kab. Lampung Utara Kode Pos : 34554
[

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Munika Pandini minggonoiwati,S.Pd
NIP/NUPTK : 196905042002122003
Pangkat/Gol : Penata Muda tk I / III d
Jabatan : .Kepala Sekolah
Unit Kerja : .SDN 02 ISOREJO.

Memberikan izin kepada:

Nama : .Panut sugito,S.Pd
NIP/NUPTK : 196604041991101001
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Pjok
Status Kepegawaian : PNS

Untuk mengikuti seleksi Calon Fasilitator program Pengembangann Kompetensi Guru (PKG)
PJOK dan apabila dinyatakan lulus menjadi Fasilitator Program PKG PJOK, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta
pembekalan sebelum menjadi Fasilitator Program PKG PJOK sesuai jadwal yang
ditentukan panitia;
2. memberikan surat tugas dari lembaga dan izin untuk melaksanakan rangkaian
tugas;
setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan tugas sebagai
Fasilitator program PKG PJOK dan tetap berkomitmen menjalankan tugas pada
lembaga asal seperti biasa.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..................., …………… 2024

………………………………….

………………………………….