Pada hari ini Sabtu, Tanggal Dua Maret Dua Ribu Sembilan Belas, kami menyatakan yang sebenar-
benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah
tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa adanya unsur pemaksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani.
Tanjung Pondok, 2 Maret 2019
Saksi :
1. BUYUN ( )
2. AMRI ( )
3. SEL ( )
Diketahui Oleh