SURAT PERMOHONAN

Tanjung Pondok, 07 Januari 2020

Nomor : Istemewa
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Surat Permohonan Calon
Perangkat Wali Nagari

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : PITRI WENI
Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Pondok, 31 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP : 1301114305850001
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat Lengkap : Kampung Tanjung Pondok, Nagari Tanjung Pondok Tapan Kecamatan Basa
Ampek Balai Tapan Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatra Barat
Dengan ini saya mengajukan permohonan menjadi perangkat Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kec.
Basa Ampek Balai Tapan, Kabupaaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat sebagai bahan
pertimbangan maka saya lampirkan ;
1. Foto Copy KTP
2. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai 6.000,- (Enam Ribu Rupiah) yang menyatakan ;
a. Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha esa
b. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia dan bhineka tunggal ika.
c. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnnya sesuai putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap
3. Foto copy ijazah terakhir
4. Foto copy sehat jasmani dari puskesmas
5. Surat permohonab menjadi perangkat
Demikianlah surat permohonan ini saya buat, agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

PITRI WENI
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : PITRI WENI
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Pondok, 31 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP : 1301114305850001
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Kampung Tanjung Pondok, Nagari Tanjung Pondok Tapan Kecamatan Basa
Ampek Balai Tapan Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatra Barat

Adalah Calon perangkat Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ;
a. Bertaqwa kepada tuhan yaangg maha esa
b. Surat pernyataan mmemegang teguh dan mengamalkan Paancasila, undang-undang dasar
Negara republik Indonesia dan bhineka tunggal ika.
c. Surat pernnyataan tidak sedang ddicabut haak pilihanya sesuai putusann pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
Demikian surat permohonan ini saya buat, agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Tanjung Pondok, 07 Januari 2020

Yang Menyatakan

PITRI WENI