PT.

Menthobi Makmur Lestari

Jl. Trans Kalimantan Km. 11, Desa Kujan, Kec. Bulik
Kab. Lamandau - Kalimantan Tengah 74112

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tn. Sobron

Tempat Tanggal Lahir / Umur : Banjar Nengara / 2 Mei 1993
Alamat : Banjarnegara
No. Telp. :-

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri /*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali

dari :

Nama : Tn. Sobron

Tempat Tanggal Lahir / Umur : Banjarnegara / 2 Mei 1993
Divisi : 1 kujan
No Id : KJ01.0226
Pekerjaan : Pemanen

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa :

Dirujuk ke RSUD Imanudin Pangkalanbu Dari penjelasan di atas :

1. Saya telah mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit yang dijelaskan oleh Tim
Medis.
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
3. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas segala yang terjadi dan tidak akan menuntut
kepada pihak perusahaan dan Tim Medis atas keputusan yang Saya ambil.

Lamandau, 14 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan, Paramedis,

( SOBRON ) ( MIFTAHUL ULUM S.A. )

Saksi,

( Ricky Wilastra ) ( M. Taufik ) (Nur Hayan )