Sarmin Kawin

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.
02
RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO
SURAT KETERANGAN PERSONALIA
I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama lengkap : Yairin

Pangkat / Corp / Nrp : Lettu Ckm NRP 3900263590670
Jabatan : Paur Pers RS TK. III Dr. R. Soeharsono
Kesatuan : Kesdam VI/Mulawarman
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama lengkap : Endro Prabowo, S. Kep

Pangkat / Corp / Nrp : Letnan Kolonel Ckm NRP 1194000451170
Jabatan : SMF Paramedis Fungsional Gol V RS TK III Dr. R.
Soeharsono
Tempat/tanggal lahir : Bantul, 21 November 1970
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sutoyo S Asrama PHB RT 20 RW 02 Kel. Pelambuan
Banjarmasin.
Bapak
Nama : Astadi (Alm)
Tempat tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Ibu
Nama : Hj. Murniyati
Tempat tanggal lahir : Bantul, 29 September 1942
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Ds. Singosaren Kec. Imogiri Bantul Yogjakarta
Adalah benar benar : Duda / Cerai
III. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di Banjarmasin
Pada tanggal Desember 2015
An. Kepala Rumkit TK III DR.R.Soeharsono

Paur Pers
Yairin
LetnanSatu Ckm NRP 390063590670
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02
RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO Banjarmasin, Januari 2016
Nomor :R/ / I / 2016

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran -
Perihal : Permohonan bersih diri (Sampul D) Kepada
Yth. Dandim 0901 Samarinda
di
Samarinda
1. Dasar surat Edaran Pangdam VI /Mlw Nomor SE / 11 / VI / 2011 tanggal 20 Juni 2011 tentang
tata cara prosedur dan persyaratan pernikahan, perceraian dan rujuk bagi personil TNI AD dan PNS
TNI AD.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, mohon dapatnya diadakan bersih diri untuk persyaratan
administrasi perkawinan kepada :
Paman Calon Isteri

Nama lengkap : Ahmad Bakti
Tempat/tanggal lahir : Muara Laung, 19 Juli 1963.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku bangsa : Banjar Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pasundan Gg 6 C NO 58 Samarinda Kaltim
Calon Isteri :
Nama lengkap : Rizky Amelia Amd. Kep
Agama : Islam
Alamat : Jl. AMD Kompl Permata Regency RT 48 RW 03 NO 67 Banjarmasin
Calon Suami
Jabatan : SMF Paramedis Fungsional Gol V RS TK III Dr. R. Soeharsono
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sutoyo S Asrama PHB RT 20 RW 02 Kel. Pelambuan Banjarmasin
3. Demikian mohon dimaklumi.
.
Kepala Rumkit TK III DR.R.Soeharsono
Dr. M. Wicaksono TP, Sp. B

Letnan Kolonel Ckm NRP 11930096670968
Nomor :R/ / I / 2016

Lampiran -
Yth. Dandim 1011
di
Kuala Kapuas
TNI AD.
Bapak
Nama lengkap : H. M. Jonson
Tempat/tanggal lahir : Muara Teweh, 11 Nopember 1965
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean Kuala Kapuas Kalimantan Tengah
Calon Isteri :
Agama : Islam
Calon Suami
Agama : Islam
.
Dr. M. Wicaksono TP, Sp. B

RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTRI
I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Agama : Islam
Alamat : Jl. AMD Kompl Permata Regency RT 48 RW 03 NO 67
Banjarmasin
Wali
Nama lengkap : Reza Paisal
Tempat/tanggal lahir : Kuala Kapuas, 04 April 1993
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Banjarmasin
Ibu
Nama lengkap : Hj. Siti Rabiah
Tempat/tanggal lahir : Kuala Kapuas, 02 Pebruari 1965
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Banjarmasin
A. Setelah mengetahui dan memahami :
Bahwa tugas anggota TNI AD (calon suami) saya adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan Negara
serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh pada tata tertib tNI
AD.
B. Menyatakan bahwa saya :

Sanggup dan bersedia menjadi isteri dari :
Jabatan : SMF Paramedis Fungsional Gol V RS TK III Dr. R.
Soeharsono
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sutoyo S Asrama PHB RT 20 RW 02 Kel. Pelambuan
Banjarmasin.
Bapak
Nama lengkap : Astadi
Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Ibu
Nama lengkap : Hj. Siti Rabiah
Tempat/tanggal lahir : Kuala Kapuas, 02 Pebruari 1965
Pekerjaan : IRT
Banjarmasin
II. Sanggup menerima dengan suka rela segala akibat sebagai isteri dari anggota TNI AD.
III. Memahami dan tunduk kepada peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan
TNI AD
Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum
adanya.
Banjarmasin, Desember 2015
Mengetahui Calon Isteri
Dr. M. Wicaksono TP, Sp. B Rizky Amelia Amd. kep

RUMAH SAKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO Banjarmasin, Januari 2016
Nomor :R/ / I / 2016

Lampiran -
Yth. Dandim 0901 Samarinda
di
Samarinda
TNI AD.
Paman Calon Isteri

Nama lengkap : Ahmad Bakti
Tempat/tanggal lahir : Muara Laung, 13 Juli 1963
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pasundan Gg 6 C NO 58 Samarinda Kaltim
Calon Isteri :
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 11 Juli 1990
Agama : Islam
Calon Suami
Agama : Islam
An. Kepala Rumkit TK. III dr. R Soeharsono
Waka
Dr. Herry Setiawan, Sp. An

Mayor Ckm NRP. 11980013541070
Nomor :R/ / I / 2016

Lampiran -
Yth. Dandim 1011
di
Kuala Kapuas
TNI AD.
Bapak
Nama lengkap : H. M. Jonson
Tempat/tanggal lahir : Muara Teweh, 11 Nopember 1965
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean Kuala Kapuas Kalimantan Tengah
Calon Isteri :
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 11 Juli 1990
Agama : Islam
Calon Suami
Agama : Islam
An. Kepala Rumkit TK. III dr. R Soeharsono
Waka
Dr. Herry Setiawan, Sp. An

Mayor Ckm NRP. 11980013541070

Sarmin Kawin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sarmin Kawin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : Yairin

II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama lengkap : Endro Prabowo, S. Kep

Adalah benar benar : Duda / Cerai

III. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

An. Kepala Rumkit TK III DR.R.Soeharsono

Nomor :R/ / I / 2016

Yth. Dandim 0901 Samarinda

Paman Calon Isteri

3. Demikian mohon dimaklumi.

Dr. M. Wicaksono TP, Sp. B

Nomor :R/ / I / 2016

Yth. Dandim 1011

3. Demikian mohon dimaklumi.

Dr. M. Wicaksono TP, Sp. B

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : Rizky Amelia Amd. Kep

B. Menyatakan bahwa saya :

Dr. M. Wicaksono TP, Sp. B Rizky Amelia Amd. kep

Nomor :R/ / I / 2016

Yth. Dandim 0901 Samarinda

Paman Calon Isteri

3. Demikian mohon dimaklumi.

An. Kepala Rumkit TK. III dr. R Soeharsono

Dr. Herry Setiawan, Sp. An

Nomor :R/ / I / 2016

Yth. Dandim 1011

3. Demikian mohon dimaklumi.

An. Kepala Rumkit TK. III dr. R Soeharsono

Dr. Herry Setiawan, Sp. An

Anda mungkin juga menyukai