SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Apriani Saparoh

Tempat/Tanggal Lahir : Tirtasari, 11 April 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Nipa Kec. Lamala
No Telp. : 0852 9878 9878

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagai pemenuhan
syarat calon anggota Pantarlih

Nipa, 30 Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai 10.000

Apriani Saparoh
 SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Prili Sandi Sudara

Tempat/Tanggal Lahir : Molino, 8 September 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Nipa Kec. Lamala
No Telp. : 0823 9500 8694

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagai pemenuhan
syarat calon anggota Pantarlih

Nipa, 30 Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai 10.000

Prili Sandi Sudara

 SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Etward Lasewa

Tempat/Tanggal Lahir : Molino, 16 November 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Nipa Kec. Lamala
No Telp. : 0853

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagai pemenuhan
syarat calon anggota Pantarlih

Nipa, 30 Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai 10.000

Etward Lasewa
 SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Trisetia P Sanako

Tempat/Tanggal Lahir : Nipa, 8 Januari 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Nipa Kec. Lamala
No Telp. : 0823 4822 3912

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagai pemenuhan
syarat calon anggota Pantarlih

Nipa, 30 Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai 10.000

Trisetia P Sanako
 SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Achnes Willems

Tempat/Tanggal Lahir : Molino, 26 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Nipa Kec. Lamala
No Telp. : 0821 3345 7198

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagai pemenuhan
syarat calon anggota Pantarlih

Nipa, 30 Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai 10.000

Achnes Willems