PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

SE H(RID TAIETAT I}AE RAET

Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 137 Jombang Kode pos 61411
Telp. (0321\861292 Fax 864468
JOMBANG
Jombang, aO Juii 2A19

Kepada
Nomor :893.3/ Lbo\ t 415.41t2019 Yth. Kepala Organisasi Perangka'r
Sifat :Segera Daerah Lingkup Pemerintah
I am^i.^^
Lqr r tPil or r :- Kabupaten Jombang
Perihal : Pelaksanaan Ujian Dinas dan Ujian di-
Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah JOMBANG
Tahun 2019.

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12

Tahun 2AO2 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9g Tahun
2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2A02, dan Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 33 Tahun 2011 tentang Kenaikan Pangkat bagi Pegawai
Negeri Sipil Yang Memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar/ljazah, dengan ini
diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Jombang akan menyelenggarakan Ujian
Dinas dan Ujian kenaikan Pangkat Penyesuaian tjazah bagiPegawai Negerisipil, yang
direncanakan pada Bulan September 2019.
Berkenaan dengan haltersebut diatas, apabila dilingkup Organisasi Perangkat
Daerah Saudara terdapat Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi persyaratan, agar
segera diusulkan ke Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Jombang paling lambat t0 September 2019 dengan ketentuan sebagai
berikut:
A. Ujian Dinas
1. Ujian Dinas Tingkat I :
Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pangkaUgolongan ruang Pengatur Tingkat I
(ll/d) minimal 2 (dua) tahun pada 1 April 2A2A, kecuali bagi yang telah memiliki
ljazah Diploma lV atau Sarjana (Sl) dan Surat ljin Belajar ;
2. Ujian Dinas Tingkat ll :
Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pangkat/golongan ruang Penata Tingkat I
(lll/d) minimal 1 (satu) tahun pada 1 April 2A2A, dan telah menduduki Jabatan
Administrator (eselon lll), kecuali yang telah mengikuti dan lulus Diklat
Kepemimpinan Tingkat lll atau memiliki ljazah Pasca Sarjana (S2).
3. Kelengkapan berkas persyaratan :
a. Biodata peserta (formulir dapat didownload di website:
bkd ja m bangkab.go. id!;
b. Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir;
c. Fotocopy Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir
pejabat yang berwenang;
d. Pas foto berwama terbaru latar belakang merah ukuran 4xG sebanyak 3 (tiga)
Iembar;
e. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat (formulir dapat d idownload di website: b*d jomhangkab.go. id);
 2.
B. Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah
1. ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian rjazah ringkat sarjana ($1)
a. Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pangkaUgolongan ruang Pengatur (ll/c)
minimal 2 (dua) tahun, atau pangkaUgolongan ruang PengaturTingkat I ( llld)
minimal 1 tahun pada 1 Aprit ZB2A;
b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
2. Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah Tingkat SLTA
a. PegawaiNegeriSipilyang memilikipangkaUgolongan ruang Juru (l/c) minimal
2 (dua) tahun, atau pangkaUgolongan ruang Juru Tingkat I (l/d) minimal 1
{satu) tahun pada 1 April 2A2A;
b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
3. Kelengkapan berkas persyaratan :
a. Biodata peserta (formulir dapat didownload di website:
b kd jo m bangkab.go. idl;
b. Fotocopy llazah terakhir dan Transkrip Nilai ljazah yang dilegalisir;
c. Fotocopy Surat ljin Belajar dari pejabat yang berwenang dilegalisir;
d. Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir;
e. Fotocopy Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir
pejabat yang berwenang;
f. Uraian Tugas/Tupoksi yang ditandatangani oleh Kepala Organisasi
Perangkat Daerah;
g. Pas foto berwarna terbaru latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga)
lembar;
h. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat (formulir dapat didownload di website : bkdjombangkab.gto,id) ;
4. Ketentuan legalisir ljazah dan Transkrip Nilai liazah
a. ljazah Paket dilegalisir oleh Dinas Pendidikan;
b. ljazah Diploma lV/Sarjana (S1) dilegalisir oleh RektorlKetualDirekturl Dekan.
Waktu dan tempat pelaksanaan Ujian Dinas dan Ujian Kenaikan Pangkat
Penyesuaian ljazah akan diberitahukan lebih lanjut.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

na Utama Madya
N!P.19650705 199003 1 011
 Formulir 1 : Biodata peserta
BIDC*ATA CALChI PESERTA
UJIAN K=NAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJATAH
PEM=RINTAH KASUPATEN JOMBANG TAHUN 2019
-

UKPPi TINGKAT
1. NAMA
2. NIP
3. TTMPAT & TANGGAL LAHIR
4, PANGKAT, GOL RUANG
a. TMT GOL. RUANG
b" NOMOR SK
c. TANGGAT SK
5. PEt'{DIDIKAN PERTAMA
PENGANGKATAN C=NS
6. PENDIDIKAT{ YANG AKAN
DiSTSUAIKAN
a. D4lS 1
b. NCMOft IJAZ Ij
c. TANGGAL IJAZAH
d, ?tEl'JlCR SLJF-AT IJIN
BELAJAR
e. TAI'iGGAL SURAI lJiru
BELAJAR
7. JA*ATAN {S=*UA| SKP}
8. UNIT KERJAJOPD
V. INS iANbI : PEMERINTAH KAEUFATEF{ JCMEAruG
,IO.
NO- HP I TELP
*emikiai': biodata sfrya sebagai peserta ujiai": dir:as atau p*se*a ujia* kei:aik=r: pa*gkat
penlresuaia;: ijazah dib*=i de*gan sebe*ar:rya *an bila te;'r:i.'ata irang dibuat tidak benar, saya
be:-sedia E:"lcFlafiCgung akibat i:ukum ya:'rg ditir*bi;lka::

Jombang, .........20'lg
Peserta,

Foto
4x6cm
 Forrnulir 2 : $urat pemyataan

SURAT P=RHYATAAN TIDAX SEDAilIG il'IENJALANI

HUKUAilAilI TXTTPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nanra :

NIP :

Pangka#Gol. Ruang .

Jabatan .

Unit Kerja,/OFD :

rnenyatakan dengan sehe:':arnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang da*,/atau tingkat berat, dan tidak sedang dalanT prases per*eriksaar: huku;-can disipiin.

Surat Ferrryataan ini dibuat untuk m*menuhi persyarata* mer:gikuti ujian dinas atau ujian
kenaikan pangkat pefiiresuaian ijazah *i Bada* K*pegai,vaia- Dae;"ah F*ndidikar''i dari Pelatihan
Kabupaten Jombang

Jombang, ...___."..2019

Mer:getehr.ri,
Kepala OPD Yang Membr.lat Pernyataan,

l-np.-r""4
e.oco,-
I |

Nama Nama
NIP. NIP.