Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAJAD
Jalan Sebambang-Senujuh KM16 Desa Tengguli Kecamatan Sajad
Call centre 081347831005,e-mail : pkm_sajad@yahoo.co.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


Nomor: ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
SIP/SIK :
Alamat Praktik :

Mendelegasikan sebagaian wewenang dalam ............................................................ bagi


masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Sajad kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Pendidikan :
Alamat Tugas :
Bertugas Sebagai :

Dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Berprofesi sesuai disiplin ilmu yang dimiliki secara lege artis sesuai sumpah profesi
2. Tidak melakukan malpraktek sesuai peraturan yang berlaku dan etika profesional
3. Berlaku selama hari dan jam kerja kedinasan dan berakhir setelah masa tugas pemberi
wewenang
4. Pengambilan keputusan yang urgent harus dikonsultasikan baik secara langsung
maupun tidak langsung
5. Wewenang yang diberikan adalah ..................................................................................

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan
semestinya dan penuh tanggung jawab sesuai etika profesi dan peraturan yang berlaku.
Sajad, .................................
Yang menerima, .........................................

....................................... .........................................
NIP................................. NIP...................................

Anda mungkin juga menyukai