PENDATAAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN

DI WILAYAH UPTD YANKES KECAMATAN RANCABALI

TAHUN 2010

Tanggal Pendataan :
Jenis Sarana Institusi :
Kesehatan
Nama Sarana Institusi :
Kesehatan
Alamat :

Penanggung Jawab :

NO INDIKATOR PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN YA TIDAK

1. Menggunakan air bersih
2. Menggunakan jamban
3. Membuang sampah pada tempatnya
4. Limbah medis
a. Ada
b. Pengolahan limbah
5. Tidak merokok di institusi
6. Tidak meludah sembarangan
7. Memberantas jentik nyamuk
Status PHBS
a. Sehat
b. Tidak Sehat

Keterangan;
Status PHBS Sehat: Bila semua indikator “ya”
Status PHBS Tidak Sehat: Bila ada satu atau lebih indicator “tidak”

Bandung, November 2010

Mengetahui
Penanggung Jawab Institusi Kesehatan Pengelola Promkes

( Asep Kusumah )
( ………………………………….. ) NIP: 1980522 201001 1 008