IKATAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI INDONESIA

(IMTII)
ZONA BANTEN
Sekretariat :Universitas Pamulang Jln. Witanaharja No. 1 Pamulang,– Tangerang Selatan Banten
Telp. 0896-2426-6188 / 0895-6001-9314-5 / email : imtii.zonabanten@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

“FUTSAL IMTII ZONA BANTEN 2018”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................

Nama Team : ........................................................................................................

Kelas : ……………………………………………………………………………………………………

Penanggung Jawab : ........................................................................................................

No.Telp : ........................................................................................................

 Pengambilan Formulir  Pembayaran Dp  Lunas

Pembayaran : Rp. .................................................................................................

Dengan ini bersedia menjadi peserta “Futsal Imtii Zona Banten 2018” dengan biaya pendaftaran
sebesar Rp. 400.000,- dan bersedia mentaati semua ketentuan dan aturan yang telah di tentukan
oleh panitia.

Syarat-syarat pemain :

A. Peseta
 Pemain adalah Mahasiswa Teknik Industri yang aktif.
 Peserta terdiri dari 10 pemain dan 2 official.
 Melakukan pendaftaran sesuai batas waktu yang telah panitia tentukan.
 Telah melunasi biaya pendaftaran yang telah disebutkan diatas.
 Mengikuti Technical meeting (Captain/Official).
 Bersedia mentaati semua peraturan, sistem & jadwal pertandingan yang telah
ditetapkan panitia.
 Official wajib membawa ID CARD yang telah diberikan oleh panitia.
B. Ketentuan mengenai pemain
 Seluruh pemain telah terdaftar pada formulir pendaftaran.
 Melengkapi persyaratan yang telah ditetapkan oleh panitia ( 1 lembar Foto 3x4cm
dan FC Kartu mahasiswa)
 Memenuhi maksimal pemain yang telah ditetapkan.
 IKATAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI INDONESIA
(IMTII)
ZONA BANTEN
Sekretariat :Universitas Pamulang Jln. Witanaharja No. 1 Pamulang,– Tangerang Selatan Banten
Telp. 0896-2426-6188 / 0895-6001-9314-5 / email : imtii.zonabanten@gmail.com

C. Kostum
 Seluruh pemain wajib mengenakan pakaian olahraga (baju,celana,sepatu dll)
 Kiper memakai kostum yang berbeda.
 Official harus berpakaian sopan dan rapi.
D. Waktu Pertandingan
 Durasi pertandingan diatur oleh panitia sesuai yang telah disepakati.
 Hadir minimal 1 jam sebelum waktu pertandingan.
 Tenggang waktu.

E. Estimasi Pertandingan
 Gugur/setengah kompetisi
 Dipilih Top score
F. Contact Person
 Zaky : 08569001796
 Afif : 0895610315237
 Dengan demikian kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan
bersedia mematuhi semua peraturan, serta siap menerima sanksi dari panitia
penyelenggara dalam bentuk apapun jika terbukti melanggar.

Tangerang, ..........................2018

(.................................................)

(Nama & tandatangan)

Note :

1. Pendaftaran dapat dilakukan : cash/tunai ke Sekretariat panitia penyelenggara.

2. Pendaftaran tanggal 17 September s/d 6 Oktober 2018
3. Technical meeting tanggal 6 Oktober 2018.
4. Registrasi ulang tanggal 14 Oktober 2018, Kedatangan maksimal 1 jam sebelum
pertandingan.
 IKATAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI INDONESIA
(IMTII)
ZONA BANTEN
Sekretariat :Universitas Pamulang Jln. Witanaharja No. 1 Pamulang,– Tangerang Selatan Banten
Telp. 0896-2426-6188 / 0895-6001-9314-5 / email : imtii.zonabanten@gmail.com

Berikut kami lampirkan :

DAFTAR PEMAIN DAN OFFICIAL

TIM...........................................................

PEMAIN

Nama :..................................................................
1 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….

Nama :..................................................................
2 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….

Nama :..................................................................
3 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….

Nama :..................................................................
4 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….
 IKATAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI INDONESIA
(IMTII)
ZONA BANTEN
Sekretariat :Universitas Pamulang Jln. Witanaharja No. 1 Pamulang,– Tangerang Selatan Banten
Telp. 0896-2426-6188 / 0895-6001-9314-5 / email : imtii.zonabanten@gmail.com

Nama :..................................................................
5 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….

Nama :..................................................................
6 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….

Nama :..................................................................
7 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….

Nama :..................................................................
8 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….

Nama :..................................................................
9 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….
 IKATAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI INDONESIA
(IMTII)
ZONA BANTEN
Sekretariat :Universitas Pamulang Jln. Witanaharja No. 1 Pamulang,– Tangerang Selatan Banten
Telp. 0896-2426-6188 / 0895-6001-9314-5 / email : imtii.zonabanten@gmail.com

Nama :..................................................................
10 NIM :..................................................................
No. Punggung :……………………………………………………………….

Official Team

1 Nama :..................................................................
Umur : .................................................................
Email : .................................................................
No.
Telpon : .................................................................
NIM :..................................................................

2 Nama :..................................................................
Umur : .................................................................
Email : .................................................................
No.
Telpon : .................................................................
NIM :..................................................................