DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

JURUSAN PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
Sekretariat : Jl. Beringin Raya No. 15 Wonosari, Ngaliyan, Semarang 50186

FORM 1

Dengan mengisi formulir ini, menunjukan bahwa saya menyatakan bersedia

mengikuti alur pendaftaran fungsionaris DPMJ PGSD FIP UNNES 2022 dengan
seluruh ketentuannya.

A. IDENTITAS DIRI
NAMA LENGKAP :………………………………………………...………
NAMA PANGGILAN :…………………….…………………………………..
NIM :………………………………………………………...
ANGKATAN :………………………………………………………..
TTL :………………………………………………………...
AGAMA :…………………………………………………...……
JENIS KELAMIN :…………………………………………………...……
ALAMAT ASAL :……………………………………………………...…
………………………………………………………...
ALAMAT KOS :………………………………………………...………
………………………………………………………...
NOMOR TELPON /WA :………………………………………………………
HOBBY :……………………………………………...…………
MOTTO :…………………………………………………...……
 DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
JURUSAN PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
Sekretariat : Jl. Beringin Raya No. 15 Wonosari, Ngaliyan, Semarang 50186

RIWAYAT PENYAKIT :………………………………………………...………

EMAIL :…………………………………………………...……

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. …………………………..... Lulus Tahun : …………………………...
………...
2. …………………………...… Lulus Tahun : ………………………………….……
3. …………………………...… Lulus Tahun : ………………………….…………...
4. …………………………..... Lulus Tahun : …………………………...
………...
5. …………………………..... Lulus Tahun : …………………………...
………...

C. PENGALAMAN ORGANISASI
1. ……………………. Tahun …...……..………….. Sebagai …………..…………..
2. ………………….... Tahun …...……..………….. Sebagai …………..…………..
3. ……………………. Tahun …...……..………….. Sebagai …………..…………..
4. ……………………. Tahun …...……..………….. Sebagai …………..…………..
5. ……………………. Tahun …...……..………….. Sebagai …………..…………..

D. PRESTASI
1. ……….…………..………………………………………..………………………...
2. ……….…………..………………………………………..………………………...
3. ………………………………………..………………………………….………….
4. .………………………………………..…………………………………………….
5. .………..………………………………………..…………………………………...

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. ….…..………..………………………………………..……………………………...
2. ….…..………..………………………………………..……………………………...
 DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
JURUSAN PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
Sekretariat : Jl. Beringin Raya No. 15 Wonosari, Ngaliyan, Semarang 50186

3. ….…..………..………………………………………..……………………………...
4. ….…..………..………………………………………..……………………………...
5. ….…..………..………………………………………..……………………………...

F. KETERAMPILAN (SOFTSKILL)
1. OFFICE : ……………. %
2. DESIGN GRAFIS : ……………. %
3. VIDEO EDITING : ……………. %
4. BLOGING : ……………. %
5. LAIN-LAIN : ……………. %

G. MEDIA SOSIAL
1. Instagram : ………………………….…………..………………………...
2. Facebook : ………………………….…………..………………………...
3. ………….…………..……………….………….…………..………………………...
4. ………….…………..……………….………….…………..………………………...
5. ………….…………..……………….………….…………..………………………...
FORM 2

1. Apa yang kamu ketahui tentang Dewan Perwakilan Mahasiswa Jurusan ?

2. Motivasi mengikuti pendaftaran fungsionaris Dewan Perwakilan Mahasiswa

Jurusan ?

3. Komisi yang kamu inginkan di Dewan Perwakilan Mahasiswa Jurusan ?

Kenapa ?

4. Seperti apa dirimu ?

5. Bagaimana cara mengingatkanmu / memberi saran untukmu ?

6. Harapanmu bersama Dewan Perwakilan Mahasiswa Jurusan ? Bagaimana

mewujudkannya ?
7. Sarana yang menunjang kegiatanmu dalam perkuliahan ataupun organisasi ?

No Sarana NB :Checklist
1 Sepeda *) Tambahkan fasilitas yang dimiliki yang
Motor
2 Handphone menunjang kegiatanmu dalam perkuliahan
3 Laptop ataupun organisasi.
4 Kamera
5 Printer
6 *)
7 *)
8 *)
PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI FUNGSIONARIS DPMJ
PGSD FIP UNNES 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menjadi fungsionaris DPMJ

PGSD FIP UNNES, Apabila saya melanggar maka konsekuensinya saya akan :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada pemaksaan dari pihak manapun.

Semarang, November 2021

( Nama Pendaftar )
NIM.