PERTUBUHAN SENI GAYUNG FATANI MALAYSIA

ANGGOTA BERTARAF PENDIRI

PERSEKUTUAN SILAT KEBANGSAAN (PESAKA)
Pendaftaran No. PPM/033/10/14032013
8, Jalan 5/8, Taman Langat Jaya 43000 Kajang, Selangor Darul Ehsan.
Telefon : 017-344 6272 / 019-324 4038. E-Mail : admin@senigayungfatani.com
Website: http://www.SeniGayungFatani.com

NO. AHLI
GAMBAR
BORANG KEAHLIAN
UKURAN
PASPORT
1. BUTIR DIRI

Nama
(HURUF BESAR)

No Kad Pengenalan : …………………………………………… Jantina : …………...…………………….

Alamat Kediaman : ……………………………….………………………….…………………………………………..

………………………………………………………………………………...…………………………………………….

Pekerjaan : ……………………..………….……………….. No. Tel : ………………………………………

Nama Guru / Jurulatih : ……………………………………. Gelanggang : ………………………….…......

2. PERSETUJUAN

Bahawasanya saya bersetuju menjadi ahli Pertubuhan Seni Gayung Fatani Malaysia (PSGFM) dan patuh
dengan syarat berikut ;
a) Menyertai latihan dan aktiviti PSGFM.
b) Bertanggungjawab terhadap keselamatan diri, berakhlak, menjaga nama baik Pertubuhan
dan Seni Silat Melayu.
c) Kepatuhan kepada Guru Utama, Guru, Jurulatih, Peraturan Gelanggang dan Perlembagaan PSGFM.
d) Kesetiaan kepada Negara berlandaskan Rukun Negara dan Perlembagaan Malaysia.

YURAN KEAHLIAN ( TAHUNAN ) - RM 25.00

Tarikh :………………........ ………… Tandatangan : ………………………………………….

Nama :( )

3. PENGESAHAN IBU/BAPA/PENJAGA (Pesilat di bawah 18 tahun / bersekolah)

Saya * bersetuju / tidak bersetuju anak / tanggungan seperti nama di atas menjadi ahli PSGFM dengan
syarat seperti di atas.

Tarikh :………………........ ……….. Tandatangan : ………………………………………….

*Potong mana yang tidak berkenaan. Nama :( )

4. KEGUNAAN PEJABAT

Diterima / tidak diterima untuk menjadi Ahli PSGFM mulai tarikh : ………………………………………

Cawangan : ………………………………… Tandatangan :…………………………………….

Nama Guru : ………………………………. Nama Pendaftar : ……………………………………