>>KOP SEKOLAH<<

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Kepala SD Negeri……………….. Kecamatan ………………menyatakan bahwa :

Nama : (Nama Pelamar)
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Tenaga Non ASN : Kontrak Daerah/Honorer Sekolah/Lainnya
Unit Kerja : SD Negeri……………….

1. Data tenaga Non ASN tersebut di atas adalah benar telah melaksanakan tugas
dan secara nyata terhitung mulai tanggal …………………… sampai dengan
tanggal ……………………..;
2. Tenaga Non ASN tersebut di atas dalam melaksanakan tugasnya di SD Negeri
……………………………. Kecamatan ………………………. telah menunjukkan
disiplin dan memiliki integritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

……………,……………….2023
Kepala Sekolah,

Meterai
(TANDA TANGAN)
Rp. 10.000

………………………………..…
NIP.