PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

UPT. DINAS PENDIDIKAN KEC. BATUI SELATAN

SD ..................................................................

SURAT PER NYATAAN

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini bertanggung jawab terhadap kode registrasi yang diberikan dan tidak akan
memindah tangankan kepada orang lain yang tidak berkepentingan terhadap kode rigistrasi yang
dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
saya langgar maka saya bersedia dituntut berdasarkan hokum yang berlaku atas penyalahgunaan kode
registrasi.

…………………………………….., 5 Juni 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

……………………………………………………………
NIP.