_______________ ..............

2022
Perihal : Pengajuan Menjadi Asesor Kompetensi

Yth. Ketua LSP SMK N 1 Kupang

Jalan Prof. Dr. W. Z. Johanes-Oetete
Kota Kupang-NTT

Salam hormat,

Sehubungan dengan kesempatan menjadi asesor kompetensi yang dibuka oleh LSP SMK N 1
Kupang dengan ini saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Profesi :
Lembaga/Instansi :
No. Reg Asesor :

Mengajukan diri sebagai asesor kompetensi bidang OTKP, AKL, BDP, UPW dan TKJ*

Bersama surat ini saya lampirkan satu berkas persyaratan, yaitu 1) fotokopi tanda pengenal
(KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku; 2) Fotocopy sertifikat lisensi asesor kompetensi dari
BNSP yang masih berlaku; 3) daftar riwayat hidup; 4) surat ijin dari pimpinan instansi asal; 5)
surat pernyataan bersedia menjadi sekolah jejaring dari LSP SMK N 1 Kupang

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

*pilih salah satu

Hormat kami,

Materai 10.000

...................................
 KOP INSTANSI

SURAT IJIN
NOMOR: ..................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk melamar sebagai asesor kompetensi pada LSP SMK N 1 KUPANG, dan bersedia
mengikuti semua aturan yang ada pada LSP SMK N 1 Kupang.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian kami
ucapkan terima kasih.

................, ................2022
..................

Ttd dan stempel instansi

....................................
NIP.
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: ..................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi sekolah Jejaring dari LSP SMK N 1 KUPANG pada
Kompetensi Keahlian OTKP, AKL, BDP, UPW dan TKJ* dan bersedia mengikuti semua
aturan yang ada pada LSP SMK N 1 Kupang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
kami ucapkan terima kasih.
*pilih kompetensi keahlian sesuai yang ada di sekolah bapak/ibu
................, ................2022
..................

Materai 10.000 Ttd dan stempel instansi

....................................
NIP.