KOP SD

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri ……………… Kecamatan

Ciwaringin Kabupaten Cirebon dengan ini menyatakan bahwa PTK atas nama:
Nama : …………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………….
Pendidikan Terakhir : S.1 – PGSD / 2018 *)CONTOH
Jenis PTK : Tenaga Pendidik / Tenaga Kependidikan *)hapus yang tdk dipakai
TMT Awal Menjadi PTK : …………………………….
TMT di sekolah ini : …………………………….
PTK tersebut benar bertugas sebagai Guru Kelas/Guru Mapel PJOK/Guru Mapel PAI/Operator
Sekolah/Penjaga Sekolah/Tenaga Perpustakaan *)hapus yang tdk dipakai di SD Negeri
………………… Kecamatan Ciwaringin Kabupaten Cirebon sesuai dengan bukti-bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwaringin, Agustus 2023

Kepala SD Negeri ………………

Kecamatan Ciwaringin

Materai 10.000

………………………….
NIP. ………………………