SEJARAH REKAM MEDIS

Mata Kuliah : TIK

Dosen : Rizer Fahlepi,ST.,M.Kom

Nama : Mutya Maeisisvi

Nim : 23021014

Kelas : 1A
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kehadirat Allah Swt. yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga kami bisa menyelesaikan Makalah REKAM MEDIS tentang "
Sejarah Rekam Medis".

Tidak lupa juga kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
turut memberikan kontribusi dalam penyusunan makalah ini. Tentunya, tidak akan bisa
maksimal jika tidak mendapat dukungan dari berbagai pihak.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Sebagai penulis, saya
berharap pembaca bisa memberikan kritik agar tulisan selanjutnya jauh lebih baik. Di sisi
lain, saya berharap pembaca menemukan pengetahuan baru dari makalah ini. Walaupun
tulisan ini tidak sepenuhnya bagus, saya berharap ada manfaat yang bisa diperoleh oleh
pembaca.

Kami berharap semoga makalah rekam medis yang kami susun ini memberikan manfaat
dan juga inspirasi untuk pembaca. Terima kasih.

Pekanbaru, 06 Oktober 2023

Penulis

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................................... 2
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................................................ 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................... 3
2.1 Rekam Medis .................................................................................................................. 3
2.1.1 Sejarah Rekam Medis .............................................................................................. 3
2.1.2 Definisi Rekam Medis ............................................................................................. 4
2.1.3 Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis ..................................................................... 7
2.1.4 Tujuan Rekam Medis .............................................................................................. 8
2.1.5 Fungsi dan Kegunaan Rekam Medis ........................................................................ 8
2.1.6 Staf dan Pemimpinan............................................................................................. 10
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................................ 14
3.1 Kesimpulan ................................................................................................................... 14
3.2 Saran ............................................................................................................................ 15
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 16

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rekam medis berkembang sesuai dengan kemajuan zaman. Rekam medis
sendiri tumbuh dari kondisi-kondisi atau kesadaran akan pentingnya dokumentasi
bagi kepentingan hukum, medis, keuangan, pendidikan dan lain-lain. Di bidang
medis, pendokumentasian data pasien sangatlah penting, oleh karenanya setiap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter, perawat, bidan dan tenaga
kesehatan lainnya harus dicatat secara akurat dan kemudian dikelola dalam suatu
sistem rekam medis. Pencatatan yang baik akan mencerminkan pelayanan
kesehatan yang diberikan.
Menurut Edna K. Huffman (1981) dalam Medical Record Administration,
bahwa rekam medis yang baik pada umumnya menggambarkan asuhan medis yang
baik, sedangkan ketidaklengkapan rekam medis akan mencerminkan kurang
baiknya asuhan medis.
Suatu pelayanan kesehatan yang berkualitas harus didukung oleh
pelaksanaan sistem rekam medis yang berkualitas pula sehingga pasien akan merasa
aman dan nyaman baik terhadap pelayanan yang diberikan maupun terhadap
pengelolaan data kesehatan mereka. Kita sebagai petugas yang ingin mempelajari
rekam medis tentu harus mengenal apa itu rekam medis, bagaimana
perkembangannya, bagaimana pengorganisasiannya sampai dengan aspek hukum
yang berkenaan dengan rekam medis itu sendiri sehingga nantinya dapat
memberikan pelayanan data yang baik kepada pasien dan para pengguna rekam
medis.
Lahirnya rekam medis bersamaan dengan lahirnya ilmu kedokteran. Rekam
medis sendiri sudah berkembang sejak zaman batu (paleolithic) kurang lebih
250.000 SM. Hal ini didasari dengan ditemukan pahatan-pahatan mengenai cara
pengobatan di zaman itu pada dinding-dinding gua dan tulisan yang terukir di
sebuah gua peninggalan zaman batu tua di Spanyol. Bukti lain yang mendukung
perkembangan rekam medis di masa lampau sampai pada masa kini adalah
peninggalan-peninggalan pada zaman Mesir kuno (Egyptian Period), Yunani,

1
 Yunani Romawi, Byzantium, Yahudi, Nabi Muhammad sampai pada abad ke XXI
ini. Peninggalan tersebut bisa dalam bentuk papyrus (dokumen), buku, lembaran-
lembaran, dan lainnya.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut maka rumusan masalah dalam makalah ini
adalah :
1. Bagaimana mungkin akan bisa mengelola dengan baik sesuatu tidak diketahui
atau tidak memahami sifat dasar dari yang dikelola?
2. Bagaimana mungkin akan bisa mengelola rekam medis dengan baik jika tidak
memahami falsafah, komponen, isi dan struktur, serta manfaat dan penggunaan
rekam medis?

1.3 Tujuan Penelitian

Berdasarkan rumusan masalah, maka dapat diketahui tujuan antara lain :
1. Untuk mengetahui akan bisa mengelola dengan baik sesuatu tidak diketahui atau
tidak memahami sifat dasar dari yang di kelola
2. Untuk mengetahui sejarah rekam medis dengan baik jika tidak memahami
falsafah, kompenen, isi dan struktur, serta manfaat dan penggunaan rekam
medis
1.4 Manfaat Penelitian
Berdasarkan tujuan, maka dapat diketahui manfaat dari makalah antara lain :
1. Mengetahui sejarah rekam medis dengan baik jika tidak memahami falsafah,
komponen, isi dan struktur, serta manfaat dan penggunaan rekam medis.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rekam Medis

2.1.1 Sejarah Rekam Medis

Sejarah rekam medis di mulai pada zaman batu (paleolithic) lebih
kurang 2500 SM dengan ditemukannya lukisan purba tentang trephinasi dan
amputasi di dinding gua di Spanyol, hal ini menunjukkan bahwa sejak
zaman pra sejarah praktik rekam medis dilakukan bersamaan dengan praktik
kedokteran (DepKes RI, 1997: 1).
Praktik kedokteran secara ilmu pengetahuan modern dimulai sejak
zaman Hipocrates pada 460 SM. Hipocrates sebagai bapak ilmu kedokteran
banyak menulis tentang pengobatan, observasi penelitian yang cermat dan
sampai saat ini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis)
hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter sehingga kecermatan cara
kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan
para dokter sekarang (DepKes, 1997: 2).
Pada tahun 1137, rekam medis pertama kali dilaksanakan di Rumah
Sakit St. Bathelomew di London. Di Indonesia, kegiatan pencatatan mulai
dilakukan pada masa pra kemerdekaan, hanya saja masih belum
dilaksanakan dengan baik, penataannya mengikuti sistem informasi yang
benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan
rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 dengan surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis kesehatan. Pada bab I
pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang terkini.
b. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan.

3
 Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit. Kurun waktu 1972-1989
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit belum berjalan sebagaimana
yang diharapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 749a/MENKES/PER/XV/1989 tentang rekam medis yang telah
direvisi menjadi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 ini perlu dipertegas kembali tentang
pengelolaan rekam medis yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat di dalam penyeenggaraan
rekam medis di sarana pelayanan kesehatan (DepKes, 1997: 5).

2.1.2 Definisi Rekam Medis

Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanann lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan
menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia, rekam medis adalah
keterangan baik yang tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa,
penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat.
Pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation
Health Record Organization) is a health record contains all information
about a patient, his illness and treatment and the end entries in it are
recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi
semua informasi mengenai pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang
didalamnya sesuai dengan urutan pelayanan/perawatan).
Rekam medis adalah berkas yang beisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, diagnosis pengobatan, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanann lain yang diberikan kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan meliputi pendaftaran pasien yang dimulai
dari tempat penerimaan pasien, kemudian bertanggung jawab untuk
mengumpulkan, menganalisa,

4
mengolah, dan menjamin kelengkapan berkas rekam medis dari unit rawat
jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan unit penunjang lainnya (Hatta,
1985; Suwarti, 1999; Watson, 1992).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar pencatatan, akan tetapi pengertian tersebut sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaran rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan dengan kegiatan
pencatatan data rekam medis selama mendapatkan pelayanan medis dan
dilanjutkan dengan penanganan dokumen rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan, penyimpanan, dan pengeluaran dokumen dari rak
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Rekam medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan
pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki
data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan
diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. Rekam medis adalah
keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,
anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat (Rustiyanto, 2009).
Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai
pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi
dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bilamana pasien
mengunjungi instalasi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat
jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan (SK Men PAN No.135 tahun 2002).
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien,
riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh

5
profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut
(Health Information Management, Edna K Huffman, 1999).
Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu
kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis)
mulai dari mengumpulkan, mengolah, menganalisis, dan mempresentasikan
data yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.
Dikeluarkannya PP No.10 tahun 1960, yaitu bahwa kepada semua
petugas diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk rekam
medis dan dengan adanya SK Menkes No.304/Birhup/1977 yaitu bahwa
setiap rumah sakit mempunyai kewajiban untuk menyelenggarakan rekam
medis. Hal itu dimaksudkan agar institusi pelayanan kesehatan termasuk
rumah sakit menyelenggarakan rekam medis yang baik sehingga dapat
berperan dalam peningkatan mutu pelayanan yang optimal.
Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1996, yang diwajibkan
untuk membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien, adalah sebagai berikut :
a. Tenaga medis (dokter dan dokter gigi).
b. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan).
c. Tenaga kefarmasian (apoteker, analisa farmasi, dan asisten apoteker).
d. Tenaga kesehatan masyarakat (administrator kesehatan).
e. Tenaga gizi (nutrisionis dan dietis).
f. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis).
g. Tenaga keteknisian medis (radiografer teknisi elektromedis analis
kesehatan dan perekam medis).
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan.
Rekam medis juga dapat diartikan “Keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun
pelayanan unit gawat darurat”.
Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
6
 sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor dalam
menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis
secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu
sendiri.

2.1.3 Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis

Proses pelayanannya diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya. Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga
kebersihannya dan terbatasnya tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta
memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah rekam
medis mencantum nilai-nilai aspek yang dikenal dengan sebutan ALFREDS
(Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Dokumentation,
and Service) yaitu sebagai berikut :
1. Administrative (Aspek Administrasi)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2. Legal (Aspek Hukum)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Financial (Aspek Keuangan)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
4. Research (Aspek Penelitian)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan.
5. Education (Aspek pendidikan)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, infomasi
tersebut dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi
pemakai.
6. Documentation (Aspek dokumentasi)
7
 Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit.
7. Service (Aspek Medis)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara
umum adalah :
a. Sebagai media komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Menyediakan data yang berguna bagi keperluan penelitian dan
pendidikan
c. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada pasien.
d. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS.
e. Sebagai dasar yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
f. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
g. Sebagai dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan.

2.1.4 Tujuan Rekam Medis

Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2.1.5 Fungsi dan Kegunaan Rekam Medis

Nilai rekam medis meliputi :

1. NILAI ADMINISTRASI
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
8
2. NILAI HUKUM
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
berkaitan dengan masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti
jika dibutuhkan dalam pengadilan.
3. NILAI FINANSIAL
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai finansial, karena isinya
mengandung data/informasi bukti pemberian pelayanan yang telah
diberikan, yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
4. NILAI PENELITIAN
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. S Fungsi dan
Kegunaan Rekam Medis Kegiatan Belajar 3 Rekam Medis
5. NILAI PENDIDIKAN (EDUKASI)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di
bidang profesi si pemakai.
6. NILAI DOKUMENTASI
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dilihat dari beberapa nilai rekam medis di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai media komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah
sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien.
9
 h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan.

2.1.6 Staf dan Pemimpinan

2.1.6.1 Peraturan dan Kebijakan

Peraturan dan kebijakan tentang pimpinan dan staf di bagian
rekam medis diatur menurut standar yang ditetapkan oleh Depkes RI
yaitu Standar 3 mengenai staf dan pimpinan. Isi dari standar tersebut
adalah. Pelayanan rekam medis diselenggarakan untuk mencapai
tujuan pelayanan rumah sakit. Kriteria:
1. Unit rekam medis dipimpin oleh kepala bagian dengan latar
belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
2. Jumlah dan staf sesuai kebutuhan. Peraturan lain yang mengatur
staf dan pimpinan ini adalah peraturan pemerintah Republik
Indonesia No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan yaitu pada
Bab 1 Pasal 1 isinya: yang dimaksud dengan tenaga kesehatan
adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan keterampilan melalui
pendidikan kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Tenaga
kesehatan itu sendiri sangat banyak jenisnya antara lain tenaga
keteknisian medis yaitu Perekam Medis. Salah satu contoh tugas
pokok perekam medis dan informasi kesehatan pada Penerimaan
Pasien Baru adalah:
a. Mencatat identitas (jati diri) pasien atau mewawancarai
pasien/keluarga jika dirasa perlu mengingat keadaan pasien.
b. Pasien mencatat sendiri ID/JD pada form ID/JD pasien
dengan beberapa penjelasan. S Staf dan Pimpinan Kegiatan
Belajar 4 ASIP4315/MODUL 1
c. Merekam ke dalam komputer untuk proses IUP atau membuat
KIUP.
d. Mencetak kartu pasien melalui mesin printer atau membuat
kartu pasien bagi setiap pasien baru.
e. Membuat Ringkasan Riwayat Klinik (R2K) atau mencetak
melalui mesin printer R2K tersebut.
f. Mencatat pada buku register penerimaan pasien baru atau
mencetak register penomoran melalui mesin printer.

2.1.6.2 Kode Etik Profesi Perekam Medis (Hasil Keputusan Kongres I

Pormiki 11 Agustus 1992)
Berikut ini adalah kode etik yang harus diketahui oleh profesi
perekam medis baik pimpinan maupun staf. Adapun
rangkaian kode etik tersebut adalah:
1. Kewajiban Umum
10
a. Pasal 1
Di dalam melaksanakan tugas profesi, tiap
pelaksanaan rekam medis dan informasi kesehatan
selalu bertindak demi kehormatan dan kemuliaan diri,
profesi dan organisasi PORMIKI.
b. Pasal 2
Setiap pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan selalu menjalankan tugas berdasarkan
ukuran profesi yang tertinggi.
c. Pasal 3
Setiap pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan lebih mengutamakan pelayanan daripada
pendapatan material dan selalu berusaha memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan
kesehatan yang bermutu bagi mereka yang sakit
dan/atau luka.
d. Pasal 4
Setiap pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan selalu menyimpan dan menjaga berkas
rekam medis serta informasi yang terkandung di
dalamnya sesuai ketentuan prosedur manajemen,
ketetapan pimpinan institusi dan peraturan perudangan
yang berlaku.
e. Pasal 5
Setiap pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan selalu menjunjung tinggi doktrin
kerahasiaan dan hak/kerahasiaan perorangan pasien
dalam memberikan informasi yang terkait dengan
identitas individu atau sosial.
f. Pasal 6
Setiap pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan selalu melaksanakan tugas yang dipercaya
pimpinan kepadanya dengan penuh tanggung jawab,
teliti dan akurat. Rekam Medis
g. Pasal 7
Perbuatan berikut dipandang bertentangan dengan
etik:
1. Menerima ajakan kerja sama seseorang/organisasi
untuk melakukan pekerjaan yang menyimpang
dari ketetapan/peraturan yang berlaku.
2. Menyebarluaskan informasi yang terkandung
dalam laporan rekam medis yang dapat merusak
citra profesi rekam medis/informasi kesehatan,
profesi lain, institusi.
11
 3. Menerima imbalan jasa yang melebihi ketentuan
yang berlaku dan atau tidak sesuai dengan jasa
yang diberikan.

h. Pasal 8
Berusaha untuk selalu meningkatkan pengetahuan dan
kemampuan profesional, baik anggota maupun
organisasi, melalui upaya peningkatan diri secara
berkelanjutan dan melalui penerapan ilmu dan
teknologi mutakhir rekam medis dan informasi
kesehatan.
2. Kewajiban Hubungan Antar Sesama Anggota Profesi
a. Pasal 9
Melindungi masyarakat dan profesi rekam medis dan
informasi kesehatan dari penyimpangan Kode Etik
profesi rekam medis dan informasi kesehatan dengan
melaporkan setiap penyimpangan dari kode etik
kepada majelis kehormatan etik profesi rekam medis
dan informasi kesehatan.
b. Pasal 10
Selalu berusaha menciptakan suasana kerja sama tim
antar anggota profesi rekam medis dan informasi
kesehatan demi kemajuan rekam medis dan informasi
kesehatan, citra baik profesi dan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan.
c. Pasal 11
Berpartisipasi dalam upaya mengembangkan dan
memperkuat anggota profesi untuk mewakili
penampilan profesi secara baik di masyarakat.
d. Pasal 12
Menyerahkan jabatan/kedudukan dalam suatu posisi
dalam organisasi secara terhormat kepada pejabat baru
yang dipilih.
3. Kewajiban dalam Berhubungan dengan Organisasi Profesi
dan Instansi Lain
a. Pasal 13
Secara jujur memberikan informasi tentang identitas
diri, kredensial profesi, pendidikan dan pengalaman
serta rangkapan minat dalam setiap pengadaan
perjanjian kerja atau pemberitahuan yang berkaitan.
b. Pasal 14
Menjalin hubungan yang baik dengan organisasi
pemerintah dan organisasi profesi lainnya dalam

12
 rangka peningkatan mutu profesi rekam medis dan
informasi kesehatan dan mutu pelayanan kesehatan.
4. Kewajiban Terhadap Diri Sendiri
a. Pasal 15
Setiap pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan harus selalu menjadikan dirinya sehat
sehingga dapat bekerja secara baik.
b. Pasal 16
Setiap pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan harus selalu menjaga kesehatan dirinya agar
dapat bekerja secara baik.
5. Penutup Setiap pelaksana rekam medis dan informasi
kesehatan wajib menghayati dan mengamalkan Kode Etik
Profesi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan demi
pengabdiannya yang tulus dalam pembangunan bangsa
dan negara.

13
 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
Pandangan saat ini mengenai rekam medis mencerminkan perubahan
progresif dan adaptasi prosedur yang sesuai dengan kemampuan mental dan
teknologi pada periode tertentu. Perkembangan di masa depan diperkirakan akan
sangat berbeda dengan perkembangan saat ini.
Berdasarkan pengalaman yang telah teruji oleh waktu, ciri-ciri yang kami
hargai dalam rekam medis saat ini memiliki struktur dan kejelasan yang terorganisir
dengan baik. Rekam medis tidak memiliki formalisasi selama ribuan tahun, dan
pendekatan sistematis modern merupakan pencapaian dalam 100–150 tahun
terakhir. Aspek penting lainnya adalah kualitas rekaman. Seringkali, naskah medis
yang pembuatannya memakan banyak waktu kemudian dianggap tidak berguna
karena kurang mudah dibaca. Banyak penulis mengatakan bahwa kualitas rekam
medis tidak dapat dinilai jika kasus yang dijelaskan dan pasien tidak disebutkan
namanya. Catatan tidak dimaksudkan untuk bertahan selama berabad-abad,
meskipun nilai beberapa di antaranya telah teruji oleh waktu. Nilai catatan tersebut
mungkin dipengaruhi oleh pendukung strategi pengobatan tertentu. Faktor lain yang
harus dipertimbangkan adalah “kekuatan ajaib” dari sekelompok besar data, yang,
meskipun kualitas atau nilainya meragukan, mungkin secara kebetulan atau kadang-
kadang menimbulkan aura profesionalisme. Kemampuan memilih dan menganalisis
data dari catatan sejarah sangatlah penting.
Riwayat penyakit yang tercatat dianggap sebagai alat pendidikan yang
berharga, asalkan data dan deskripsinya seimbang dan saling
melengkapi. Kelengkapan rekam medis dalam jumlah besar memerlukan struktur
dan gaya penulisan yang disesuaikan dengan kemajuan teknologi. Namun riwayat
penyakitnya masih bertumpu pada catatan pribadi dan epikrisis yang ditulis oleh
seorang dokter. Di beberapa sistem layanan kesehatan, epikrisis digantikan dengan
surat kepada dokter umum.
Rekam medis tidak boleh disalah artikan sebagai sejarah
kedokteran. Meskipun catatan terdiri dari dokumen asli dan pengamatan yang
dilakukan oleh dokter, sejarah pengobatan sering kali ditulis oleh satu orang dalam
bentuk kronik tertutup. Sebaliknya, riwayat pasien dikompilasi sebagai satu folder
atau file. Ketika prosesnya didigitalkan, hanya versi file yang terakhir disimpan
yang mengikat secara hukum.
Transformasi pencatatan berbasis kertas menjadi solusi eHealth menjadikan
layanan medis lebih mudah dikelola dan fleksibel, berorientasi pada pencegahan
kesehatan, dan hemat biaya, semuanya demi kepentingan pasien. Narasi rekam
medis saat ini tidak membahas sejarah rekam medis dalam budaya Timur
Jauh. Prestasi klinis dan akademik pengobatan Tiongkok dan Jepang diakui di

14
 seluruh dunia, yang dapat dicontohkan oleh pengobatan akupunktur, herbal, atau
rehabilitasi.
Prestasi tersebut berakar pada pengobatan tradisional kuno dan juga
didasarkan pada rekam medis progresif. Jalur rekam medis Barat dan Timur pra-
modern sebagian besar terpisah karena kendala terkait bahasa dalam arus informasi
di masa lalu. Interaksi timbal balik mereka adalah isu yang jarang diketahui
sehingga memerlukan eksplorasi mendalam secara terpisah. Namun, digitalisasi
global yang didasarkan pada kecerdasan buatan mengaburkan perbedaan regional
dalam membentuk rekam jejak eHealth.

3.2 Saran
1. Perlu dilakukan pelatihan bagi semua user tentang bagaimana cara penggunaan
sistem, menjaga kerahasiaan data, hak, kewajiban, dan tanggung jawab agar
menyadari pentingnya hal tersebut mengingat tanggung jawab hukum yang
melekat didalamnya.
2. Perlunya dibuat suatu perjanjian kerjasama yang khusus mengatur tentang
penggunaan sistem rekam medis elektronik bagi mereka yang menggunakanya,
terlepas dari perjanjian kontrak kerja yang sudah ada.
3. Perlu adanya edukasi ke seluruh stakeholder di institusi pelayanan kesehatan
tentang pentingnya membuat dokumen rekam medis yang baik, karena rekam
medis merupakan suatu bukti yang paling kuat apabila terdapat kasus hukum.
4. Perlu dilakukan penelitian serupa dengan aspek yang berbeda, sehingga seluruh
aspek dari suatu rekam medis elektronik ini dapat diketahui dengan baik.

15
 DAFTAR PUSTAKA
Boedi Martono. Penyusutan dan Pengamanan Arsip Vital Dalam Manajemen
Kearsipan.

Craig Janello. (1996). IFHRO Coding Quality Workshop in Health Information

Management, Vol. 26, No.3.

Depkes RI. (1993). Standar Pelayanan Rumah Sakit, Jakarta: cetakan kedua.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. (1997). Pedoman Pengelolaan

Rekam Medis di Rumah Sakit, Jakarta.

Depkes RI. (1997). Pedoman Sistem Pelaporan Rumah Sakit, Jakarta: Revisi IV.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. (1997). Petunjuk Teknik dan
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Depkes.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. (Januari 1994). Pedoman Sistem
Pencatatan Medis Rumah Sakit. Jakarta.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departeman Kesehatan RI. (1997).

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia,
Jakarta: Revisi I.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departeman Kesehatan RI. Keputusan

Dirjen Pelayanan Medik Nomor 78/Yanmed/RS
Umdik/YMU/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Records di Rumah
Sakit.

Eager Kathy & Innes Kerry. (June 1992). National Codieng Standards for
Inpatient Data Collections 1st Australia: Edition.

Fitriati. (1998). Kajian Mutu Data Morbiditas Pasien Rawat Inap Bagian Anak
dan Kebidanan di RSU Kabupaten. Jakarta

16