LAPORAN MINI PROJECT

ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEDOKAN BUNDER

Disusun Oleh:
dr. Nanda Wiguna Tyndiansyah

Dokter Pendamping:
dr. H. Budi Prasetyo

UPTD PUSKESMAS KEDOKANBUNDER

KABUPATEN INDRAMAYU
PERIODE FEBRUARI – JUNI
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS KEDOKANBUNDER

Disusun oleh
dr. Nanda Wiguna Tyndiansyah

Indramayu, Mei 2019

Mengetahui,
Dokter Pendamping,
Kepala UPT Puskesmas Kedokanbunder

dr. H. Budi Prasetyo

NIP. 196 101 21 19888022000
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
petunjuk, kekuatan, dan hidayah-Nya, sehingga Mini Project yang berjudul “Analisis
Kelengkapan Berkas Rekam Medis di Puskesmas Kedokan Bunder” ini dapat disusun dan
diselesaikan dengan baik.
Mini Project ini disusun untuk melengkapi sebagian persyaratan untuk mengikuti
tugas dalam menempuh Program Dokter Internship Indonesia. Penulisan mini project ini
dapat terwujud tentu saja tidak lepas dari bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari
berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Pada kesempatan ini,
penulis ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada :
1. Dr. H. Budi Prasetyo selaku Pendamping atas kesabarannya membimbing penulis dan
memberikan ilmu serta meluangkan waktu selama penyusunan mini project ini.
2. Seluruh karyawan Puskemas kedokan Bunder yang telah membantu memberikan
informasi sehingga memudahkan penulis dalam menyelesaikan mini project ini.
3. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu
dalam menyelesaikan mini project ini.
Penulis menyadari bahwa mini project ini masih banyak kekurangannya, sehingga
penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak untuk mendukung
penyempurnaan mini project ini. Akhir kata, penulis mengharapkan mini project ini dapat
bermanfaat bagi pembaca semuanya.

Indramayu, Mei 2019

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan
yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang
diamanatkan di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
Dokter umum, dokter gigi, dan paramedis yang lain sebagai salah satu komponen
utama pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat
penting karena terkait langsung dengan mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya
kesehatan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki etik dan moral tinggi,
keadilan, dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan.
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah
tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitas yang terpelihara
sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi
wajib mengacu pada standar, pedoman, dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat
mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi
pengaturan dalam Undang-Undang Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan
tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, sehingga pengobatan
dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar
di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke pusat pelayanan
kesehatan. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Berdasarkan survey yang dilakukan di Puskesmas Kedokan Bunder dengan
mengambil data pada bulan Maret tahun 2019 terhadap 300 rekam medis, baru terdapat
174 rekam medis atau 58% yang terisi dengan lengkap dan sesuai dengan standar
ketentuan penulisan rekam medis. Dengan demikian, pada kesempatan kali ini penulis
bermaksud untuk melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis yang ada
di Puskesmas Kedokan Bunder.

B. PERNYATAAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat dirumuskan pernyataan masalah
dalam mini project ini, yaitu kurang lengkapnya pengisian berkas rekam medis oleh
tenaga kesehatan di Puskesmas Kedokan Bunder pada Bulan Maret tahun 2019.

C. TUJUAN
Adapun tujuan dari mini project yang disusun ini adalah sebagai berikut :
a. Sebagai salah satu pedoman dalam melakukan analisis terhadap kelengkapan
berkas rekam medis.
b. Sebagai salah satu upaya meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
profesional bagi masyarakat.

D. MANFAAT
a. Bagi penulis, sebagai sarana dalam meningkatkan pengalaman dan
pengetahuan yang berguna dalam menerapkan ilmu pengetahuan yang
diperoleh sebelum dan selama melaksanakan internship.
b. Bagi tenaga medis dan paramedis, diharapkan mini project ini dapat
meningkatkan kesadaran dalam melengkapi pengisian berkas rekam medis.
c. Bagi puskesmas, mini project diharapkan dapat membantu dan mendukung
upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. SEJARAH REKAM MEDIS

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 - 42 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga
kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di
New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.
Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
 Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain
kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah
Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada
Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat
dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini
telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran
pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya
pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi
tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925
SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan
buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter
pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya
yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan
Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas
segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan
nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua
(Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality
(angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-
negara barat.
 Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of
Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya
nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumah sakit.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada
selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master
plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
 berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis
belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.
B. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Dalam Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Sesuai dengan penjelasan tersebut menunjukan bahwa Permenkes menekankan pengertian
rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan dan Undang-Undang Praktik Kedokteran
menunjukkan pengaturan rekam medis yang lebih luas, baik untuk sarana kesehatan
maupun di luar sarana kesehatan.
Dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
dijelaskan bahwa penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban dalam setiap pelayanan
kesehatan dan yang tertulis dalam rekam medis bersifat rahasia dan dimiliki oleh pasien.
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam
medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di
dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.
C. KEGUNAAN REKAM MEDIS
Kegunaan rekam medis menurut Departemen Kesehatan RI disebutkan terdapat 6
kegunaan yaitu :
1) Administrasi data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan
manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber daya.
2) Hukum / Legal
Sebagai bukti hukum yang dapat memberikan perlindungan hukum terhadap
pasien,provider kesehatan (dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya) serta pengelola
dan pemilik sarana pelayanan kesehatan.

3) Keuangan / Financial
Setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka dapat
digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah
kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi
pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.
4) Research
Berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis dapat
digunakan untuk melakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.
5) Education
Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya
dengan menggunakan dokumen rekam medis.
6) Sejarah / dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

D. MANFAAT REKAM MEDIS

Manfaat rekam medis dalam manual rekam medis disebutkan 6 manfaat yaitu:
1) Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien.
2) Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3) Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan
medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.
4) Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan
dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai
bukti pembiayaan kepada pasien.
5) Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

E. MACAM-MACAM BERKAS REKAM MEDIS

a. Berkas Rekam Medis aktif
Adalah berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana pelayanan kesehatan
seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis.
b. Berkas rekam medis in-aktif
Adalah berkas rekam medis yang apabila telah disimpan minimal selama lima tahun di
unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana
pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia.

F. KOMPONEN REKAM MEDIS

Pencatatan rekam medis dilakukan dengan mengelompokkan data tersebut menjadi 4
komponen, yaitu:
A. Identifikasi, meliputi :
 Nama lengkap.
 Nama orang tua.
 Tempat dan tanggal lahir.
 Social security number.
 Pekerjaan.
 Jenis kelamin.
 Status perkawinan.
 Etnik.

B. Sosial,meliputi :
 Ras.
 Status dalam keluarga.
 Pekerjaan.
 Hobi dan kegemaran.
 Informasi keluarga ( family information ).
 Gaya hidup (life style).
 Sikap (attitude).

C. Medikal, meliputi :
a. Data langsung (direct patient data), yaitu :
 Riwayat penyakit/operasi yang lalu.
 Catatan perawat.
 Vital signs.
 Catatan perkembangan.
 ECG, foto serta bukti langsung lainnya.
b. Data dokter atau profesional lainnya, meliputi :
 Laporan laboratorium.
 Laporan operasi, termasuk anestesi, pasca anestesi, dan patologi.
  Diagnosis dan sinar X.
 Perintah dokter.
 Laporan khusus.

D. Finansial, meliputi :
 Perusahaan tempat bekerja.
 Kedudukan.
 Alamat perusahaan.
 Orang yang bertanggung jawab menanggung biaya.
 Jenis cakupan.
 Nomer asuransi.
 Cara pembayaran.

G. ISI REKAM MEDIS

Sebuah rekam medis harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan
kesehatan. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Rekam medis berisi tentang semua tindakan terhadap pasien baik pasien rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang (discharge summary).
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

 Sedangkan rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

 Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar pasien.
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya memuat keluhan dan riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7) Diagnosis.
8) Pengobatan dan atau/tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain,dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

H. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Menurut Manual Rekam Medis yang dibuat oleh Konsil Kedokteran Indonesia aspek
hukum rekam medis seperti tersebut dibawah ini:

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib
membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan
pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi
rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah
dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan
rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification
number (PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,
catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata
cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan
pedoman pelaksanaannya.
Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi,
atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen
menjadi milik pasien.
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan
pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan
RS.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
 4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci,
yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan
lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis
telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,
orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau
pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung
jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan
sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat
dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pasien pulang.

Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri
Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.

Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian.
Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam
keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap
(Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi
perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah
Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi
(buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud
mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

I. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Menurut penelitian Zaenal Sugiyanto (2005) Analisis Perilaku Dokter Dalam Mengisi
Kelengkapan Data Rekam Medis di Rumah Sakit Ungaran faktor yang dapat
mempengaruhi penulisan rekam medis adalah:
1) sikap dokter,
2) pengetahuan dokter,
3) jabatan struktural,
4) jenis kepegawaian dokter.
 BAB III
METODE KEGIATAN

A. SASARAN KEGIATAN
Sasaran dari mini project ini adalah dokter umum, dokter gigi, perawat, dan
seluruh tenaga medis di Puskesmas Kedokan Bunder

B. BENTUK KEGIATAN
Bentuk kegiatan dari mini project ini adalah berupa penyampaian informasi
yang diberikan kepada dokter umum, dokter gigi, perawat, dan seluruh tenaga medis
di Puskesmas Kedokan Bunder tentang pengisian berkas rekam medis yang sesuai
dengan standar, serta pengumpulan data melalui observasi langsung terhadap rekam
medis baik sebelum maupun setelah dilakukan penyampaian informasi.

C. WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN

Mini project ini dilaksanakan pada bulan maret-april 2019 di Puskesmas
Kedokan Bunder.

D. METODE PEMILIHAN DATA

Data yang menjadi penelitian merupakan berkas pengisian rekam medis pada
bulan Maret 2019. Jumlah berkas dalam penelitian ini ditentukan dengan rumus
Slovin (Suhartanto 2014) berikut:

(1)
 Keterangan :

n = ukuran contoh

N = ukuran populasi

e = % kelonggaran ketidaktelitian karena kesalahan pengambilan

contoh yang masih dapat ditolerir/diinginkan. Dalam penelitian ini digunakan
e =5%.

Diketahui jumlah berkas rekam medis pada tanggal 01 – 15 Maret 2019 rataan 1000
berkas rekam medis, sehingga diperoleh contoh berikut:

n= = 285 berkas RM

E. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
1. Identifikasi masalah.
2. Penentuan judul mini project.
3. Pengerjaan mini project Bab I - Bab III.
4. Penyampaian informasi tentang kelengkapan pengisian berkas rekam
medis.
5. Monitoring dan evaluasi setelah penyampaian informasi.
6. Pengerjaan mini project Bab IV – Bab VI.
F. JADWAL KEGIATAN

No Tanggal Kegiatan Pelaksana Tempat Dana

dr. Nanda dan
5 Maret Penentuan judul Tim Puskesmas UPT Puskesmas
1 Swadana
2019 mini project Kedokan Kedokan Bunder
Bunder
Judul mini
30 Maret project disetujui UPT Puskesmas
2 dr. Nanda Swadana
2019 dokter kedokan Bunder
pendamping
Pengerjaan mini
April – UPT Puskesmas
3 project Bab I - dr. Nanda Swadana
Mei 2019 Kedokan bunder
Bab III
Penyampaian
informasi
dr. Nanda dan
tentang
Tim Puskesmas UPT Puskesmas
4 - kelengkapan Swadana
Kedokan Kedokanbunder
pengisian
Bunder
berkas rekam
medis
Monitoring dan dr. Nanda dan
evaluasi setelah Tim Puskesmas UPT Puskesmas
5 - Swadana
penyampaian Kedokan Kedokanbunder
informasi Bunder
Pengerjaan mini
UPT Puskesmas
6 Mei 2019 project Bab IV - dr. Nanda Swadana
Kedokan Bunder
Bab VI
 BAB IV

HASIL

GAMBARAN UMUM KECAMATAN KEDOKANBUNDER

4.1 Situasi Keadaan Umum

4.1.1 Letak Geografis
Kecamatan Kedokanbunder merupakan salah satu kecamatan di
Kabupaten Indramayu yang terletak disebelah timur Kabupaten Indramayu,
berdasarkan letak geografis Kecamatan Kedokanbunder terletak pada posisi
1080 - 41’BT dan 60 - 50’ LS.
Batas Wilayah Kecamatan Kedokanbunder sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Kecamatan Karangampel
 Sebelah Timur : Kecamatan Krangkeng
 Sebelah Selatan : Kecamatan Gegesik
 Sebelah Barat : Kecamatan Kertasemaya
Luas Wilayah administrasi Pemerintahan Kecamatan
Kedokanbunder saat ini terdiri dari 7 Desa dengan Luas Wilayah 32,09
km². Jarak dari Kecamatan ke Kota Kabupaten adalah 30 km.

4.1.2 Topografi
Berdasarkan tofografinya ketinggian wilayah pada umumnya bekisar
antara Tinggi 0 – 3 meter di atas permukaan laut dan wilayah daratan, sawah
dan pekarangan. Sebagaian besar permukaan tanah berupa daratan dengan
kemiringan antara 0% - 2 %.
 4.1.3 Iklim
Kecamatan Kedokanbunder merupakan salah satu kecamatan yang
terletak dipesisir pantai utara pulau jawa memiliki suhu udara cukup tinggi
berkisar antara 22,9 0 - 30 0 C
Karakteristik iklim di Kecamatan Kedokanbunder antara lain :
 Kelembaban udara berkisar antara 70 – 80 %
 Suhu udara berkisar antara 22,9 0 - 30 0 C
 Curah hujan rata-rata tahunan adalah 131.3 mm per tahun
 Curah hujan terendah kurang lebih sebesar 0 mm
Rata – rata hujan sepanjang tahun ini sebesar 131.3 mm dengan jumlah
hari hujan 72 hari, adapun curah hujan tertinggi terjadi pada bulan Juli dan
Desember yaitu berkisar 574 mm.

4.2 Keadaan Penduduk

Berdasarkan data dari Badan Statistik Pusat Kecamatan Kedokanbunder
jumlah penduduk Kecamatan Kedokanbunder pada tahun 2018 adalah sebanyak
50.081 Jiwa, yang terdiri dari : laki – laki sebanyak 24.578 Jiwa dan Perempuan
sebanyak 25.503 Jiwa.
Tabel .1
JUMLAH PENDUDUK KECAMATAN KEDOKANBUNDER TAHUN 2018
Desa Laki - laki Perempuan Jumlah
Jayalaksana 3,430 3.315 6.745
Cangkingan 3,380 3.406 6.786
Jayawinangun 1.157 1.142 2.299
Kedokan Bunder 4.932 5.087 10.019
Kedokan Agung 3.994 4.439 8.433
Kedokan Bunder Wetan 5.22 5.643 10.863
Kaplongan 2.465 2.471 4.936
Jumlah 24.578 25.503 50.081
Sumber : Badan Statistik Kecamatan Kedokanbunder
Berdasarkan komposisi penduduk menurut jenis kelamin dapat dilihat dari besaran
rasio jenis kelamin ( sex ratio ) pada tahun 2018 mencapai angka 163. Hal ini
menunjukan bahwa dari 100 penduduk laki-laki terdapat 163 penduduk perempuan
yang berarti bahwa penduduk perempuan lebih banyak dibandingkan penduduk laki-
laki.

Piramida Penduduk Kecamatan Kedokanbunder Tahun 2018

4.2.1 Pertumbuhan Penduduk, Mobilitas Penduduk dan Persebaran

Penduduk
Jumlah penduduk Kecamatan Kedokanbunder pada tahun 2018
adalah sebanyak 50.031 jiwa yang terdiri dari 24.256 jiwa laki-laki,
25.505 perempuan, jumlah rumah tangga 16.543 KK, dengan jumlah
Desa 7 Desa. Dari 7 Desa yang terbesar jumlah penduduknya adalah Desa
Kedokanbunder Wetan yaitu dengan jumlah penduduk sebanyak 10.865
jiwa, jumlah rumah tangga 3.785 KK.

Menurut hasil sensus penduduk laju pertumbuhan penduduk setiap

tahunnya ada kenaikan 0,54 persen untuk Tingkat Kabupaten sedangkan
 untuk Kecamatan Kedokanbunder laju pertumbuhannya ada kenaikan
0.30.
Tabel 2
Luas Wilayah, Jumlah Desa, Rata-rata Jiwa / KK dan
Kepadan Penduduk menurut Desa di Kecamatan Kedokanbunder Tahun 2018

Luas Jumlah Rata-rata Kepadatan

Jumlah Jumlah
No Desa wilayah Rumah jiwa/rumah penduduk
Penduduk
(km2) Tangga tangga per km2
Rt Rw
1 Jayalaksana 5.71 41 8 6.745 2.248 3 1059.194
2 Cangkingan 5.3 24 10 6.734 1.66 4 1129.623
3 Jayawinangun 1.37 6 2 2.299 675 3.4 1466.423
4 Kedokanbunder 4.81 20 3 10.019 3.919 2.6 1922.869
5 Kedokan Agung 4.88 19 4 8.433 2.766 3 1838.73
Kedokanbunder
6 4.92 17 3 10.865 3.785 2.8 1441.057
Wetan
7 Kaplongan 4.77 12 4 4.936 1.481 3.3 992.0335
Jumlah 31.76 139 34 50.031 16.543 3 1388.161
Sumber Data Statistik Kecamatan Kedokanbunder tahun 2018

PETA ADMINISTRASI KECAMATAN KEDOKANBUNDER

DAN CAKUPAN WILAYAH
 4.2.2. Penduduk Kelompok Rentan
Dalam upaya meningkatkan Derajat Kesehatan dan Status Gizi masyarakat
sasaran program pembangunan kesehatan diprioritaskan pada kelompok yang rentan
terhadap masalah kesehatan, adapun jumlah sasaran program pembangunan kesehatan
di Kecamatan Kedokanbunder pada tahun 2018 adalah :
 Jumlah Bayi : 1.033 bayi
 Jumlah Balita : 4.949 balita
 Jumlah Bumil : 1.142 Bumil
 Jumlah Lansia : 9.894 jiwa
4.2.3 Penduduk Miskin
Jumlah peduduk miskin di Kecamatan Kedokanbunder pada Tahun 2018
sebanyak 20.695 jiwa, sedangkan untuk masyarakat yang telah menjadi peserta
dalam Program Jaminan Kesehatannasional (JKN) yaitu sebanyak 36.654 jiwa terdiri
dari :
 Peserta KIS PBI APBN / Mandiri : 21.000 Jiwa
 Peserta KIS PBI APBD II : 15.654 Jiiwa

4.3 Pelayanan Kesehatan yang Ada

Gambaran sumber daya kesehatan dikelompokan dalam sarana kesehatan dan
tenaga kesehatan.

4.3.1 Sarana Kesehatan

Pada bab ini diuraikan mengenai sarana kesehatan di antaranya puskesmas,
rumah sakit, sarana upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat (UKBM), dan
institusi pendidikan tenaga kesehatan.

1. Puskesmas
Di Kecamatan kedokan Bunder terdapat satu Puskesmas dan dua
Puskesmas Pembantu .
2. Rumah Sakit/BP SWASTA
Indikator yang digunakan untuk menilai perkembangan sarana
rumah sakit (RS) antara lain dengan melihat perkembangan fasilitas
perawatan yang biasanya diukur dengan jumlah rumah sakit dan tempat
tidurnya serta dengan rasio terhadap jumlah penduduk.
Jumlah BP swasta di Kecamatan Kedokan Bunder pada tahun 2019 sebanyak
5 bidan praktek swasta, Rumah Sakit belum ada.
3. Sarana Produksi dan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Salah satu indikator penting untuk menggambarkan ketersediaan
sarana pelayanan kesehatan adalah jumlah sarana produksi dan distribusi
sediaan farmasi dan alat kesehatan. Data yang berhasil dikumpulkan tahun
2019 adalah jumlah apotek di Kecamatan Kedokan Bunder sebanyak 4
apotek.
4. Sarana Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
Dalam rangka menigkatkan cakupan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat berbagai upaya dilakukan dengan memanfaatkan potensi dan
sumber daya yang ada di masyarakat. Upaya kesehatan bersumber daya
masyarakat (UKBM) diantaranya adalah posyandu, polindes, Pos Obat Desa
(POD).
Posyandu merupakan salah satu bentuk UKBM yang paling dikenal
oleh masyarakat. Posyandu menyelenggarakan minimal 5 program prioritas,
yaitu kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, perbaikan gizi, imunisasi,
dan penaggulangan diare. Untuk memantau perkembangannya posyandu
dikelompokkan menjadi 4 strata, yaitu posyandu pratama, posyandu madya,
posyandu purnama, dan posyandu mandiri.
Jumlah posyandu di Kecamatan Kedokan Bunder menurut hasil
kompilasi dari Profil Kesehatan tahun 2019, bahwa jumlah seluruh posyandu
yang ada sebanyak 60 posyandu dan 6 posbindu.
 Poskesdes dan Poskesdes merupakan salah satu bentuk peran serta
masyarakat dalam rangka mendekatkan pelayanan kebidanan, melalui
penyediaan tempat pertolongan persalinan dan palayanan kesehatan ibu dan
anak termasuk keluarga berencana.

a. Tenaga Kesehatan
Sebagaimana diketahui bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan tidak
hanya dilakukan pemerintah, tapi juga diselenggarakan oleh swasta. Oleh karena
itu gambaran situasi ketersediaan tenaga kesehatan baik yang disektor pemerintah
maupun swasta perlu diketahui. Data ketenagaan ini diperoleh dari hasil
pengumpulan data oleh Sub Bagian Program. Jumlah dan jenis sumber daya
manusia di Puskesmas Kedokan Bunder sebanyak 53 orang, yang tersebar bagian
medis dan non medis.

4.3.2. HASIL KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

Sampel dari mini project ini berupa rekam medis di Puskesmas Kedokan
Bunder periode Maret 2019. Jumlah sampel rekam medis yang digunakan sebanyak
300 rekam medis pasien. Mini project ini menggunakan data berupa data persentase
kelengkapan isi rekam medis yang dipilih secara Simple Random Sampling yang
diperoleh dari unit rekam medis Puskesmas Kedokan Bunder. Mini project ini
bertujuan menganalisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis di Puskesmas
Kedokan Bunder.
Dari 300 rekam medis yang menjadi sampel, didapatkan hasil kelengkapan
pengisian berkas rekam medis di Puskesmas Kedokan Bunder sebesar 58%. Kriteria
kelengkapan data rekam medis meliputi Identitas pasien, Tanggal dan waktu
pemeriksaan, Hasil anamnesis yang memuat keluhan dan riwayat penyakit, Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik, Diagnosis, Rencana penatalaksanaan,
Pengobatan dan/ atau tindakan, dan Pelayanan lain.
 Berdasarkan mini project yang telah dilakukan, didapatkan hasil bahwa dari
300 sampel rekam medis, terdapat rekam medis yang lengkap sebanyak 174 rekam
medis atau 58%. Sedangkan untuk ketidaklengkapan rekam medis secara umum
terdapat 126 rekam medis atau 42% dengan rincian; ketidak lengkapan review
identifikasi pasien sebanyak 36 rekam medis atau 12%, ketidak lengkapan review
laporan penting sebanyak 30 rekam medis atau 10%, ketidak lengkapan review
autentifikasi sebanyak 18 rekam medis atau 6%, dan ketidaklengkapan review
pencatatan yang benar sebanyak 42 rekam medis atau 14%.

Tabel berikut dapat memperlihatkan jumlah dan persentase kelengkapan

maupun ketidaklengkapan rekam medis yang ada di Puskesmas Kedokan Bunder.
Tabel 3. Jumlah dan Persentase Kelengkapan Maupun Ketidak lengkapan
Berkas Rekam Medis yang Ada di Puskesmas Kedokan Bunder

No Keterangan Jumlah RM Persentase

1 RM lengkap 174 58%

2 RM tidak lengkap 126 42%
- Ketidaklengkapan Review
3 36 12%
Identifikasi Pasien

- Ketidaklengkapan Review
4 30 10%
Laporan Penting

- Ketidaklengkapan Review
5 18 6%
Autentifikasi

- Ketidaklengkapan Review
6 42 14%
Pencatatan yang Benar
Total 300 100%
 Diagram 1. Jumlah Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak Lengkap
di Puskesmas Kedokan Bunder

Diagram 2. Persentase Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak Lengkap
di Puskesmas Kedokan Bunder

Diagram batang gambar 1 dan gambar 2 diatas memperlihatkan jumlah dan

persentase kelengkapan maupun ketidaklengkapan rekam medis yang ada di
Puskesmas Kedokan Bunder.
Diagram 3. Persentase keseluruhan Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak
Lengkap di Puskesmas Kedokan Bunder

14%
6%

10%
58%
12%

RM Lengkap

Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pasien

Ketidaklengkapan Review Laporan Penting

Ketidaklengkapan Review Autentifikasi

Ketidaklengkapan Review Pencatatan yang Benar

Persentase Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien

1) Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pasien

Kelengkapan pengisian identitas pada lembar rekam medis sangat penting
untuk menentukan milik siapa lembaran rekam medis tersebut. Setiap lembaran
berkas rekam medis minimal memuat nama pasien dan nomor rekam medis. Dari
hasil rekapitulasi analisa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien,
terdapat rata-rata ketidaklengkapan identifikasi pasien secara keseluruhan sebanyak
36 rekam medis atau 12 %.
2) Analisa Ketidak lengkapan Review Laporan yang Penting
Dari laporan ini diperoleh informasi tentang tindakan yang dilakukan oleh
dokter dan perawat dalam merawat pasien. Untuk itu berkas rekam medis
diharapkan memuat informasi yang akurat, lengkap dan dapat dipercaya. Dari hasil
rekapitulasi analisa ketidak lengkapan review laporan yang penting pada pengisian
berkas rekam medis pasien, terdapat rata-rata ketidaklengkapan review laporan yang
penting secara keseluruhan sebanyak 30 rekam medis atau 10 %.

3) Analisa Ketidak lengkapan Review Autentifikasi

Autentifikasi dapat berupa tanda tangan, cap/stempel dan inisial yang dapat
diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seseorang untuk komputerisasi. Harus
ada pencantuman title atau gelar profesional dari penulis. Secara umum pelaksanaan
review autentifikasi sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
No.749a/MENKES/PER/XII/1985 pasal 5 tentang setiap pencatatan harus dibubuhi
tanda tangan. Dari hasil rekapitulasi analisa ketidaklengkapan review autentifikasi
pengisian berkas rekam medis pasien, terdapat ketidaklengkapan review autentifikasi
secara keseluruhan sebanyak 18 rekam medis atau 6 %.

4) Analisa Ketidak lengkapan Review Pencatatan yang Benar

Pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu dilakukan dengan cara
yang benar karena berkas rekam medis merupakan catatan penting yang harus
diperhatikan pencatatannya. Apabila terjadi kesalahan pencatatan dalam berkas rekam
medis tidak dibenarkan untuk melakukan penghapusan dengan cara apapun. Untuk
mengkoreksinya adalah dengan cara bagian yang salah digaris dan catatan tersebut
masih bisa terbaca, kemudian diberi catatan disampingnya bahwa catatan tersebut
salah.
Pernyataan ini diperkuat dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No.749a/MENKES/PER/XII/1989 pasal 6 yang berbunyi :
a) Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf
oleh petugas yang bersangkutan.
b) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Dalam mini project ini penulis menemukan kesalahan dalam pencatatan
berkas rekam medis yang kemudian diperbaiki dengan menghapus oleh dokter atau
perawat. Hal ini menunjukkan bahwa perbaikan kesalahan pencatatan yang dilakukan
oleh pengisi berkas rekam medis belum mengikuti aturan yang ada atau sesuai
dengan standar. Dari hasil observasi terhadap 50 berkas rekam medis terdapat
kesalahan pencatatan berkas rekam medis dengan pencoretan sebanyak 42 rekam
medis atau 14%.

4.4.1 EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

SETELAH PENYAMPAIAN INFORMASI
Setelah penulis melakukan penyampaian informasi tentang kelengkapan
pengisian berkas rekam medis kepada dokter umum, dokter gigi, perawat, dan tenaga
medis yang lain di Puskesmas Brondong, kemudian dilakukan evaluasi untuk melihat
dan menentukan ada tidaknya perubahan perilaku dari dokter, perawat, dan tenaga
medis yang lain dalam melengkapi berkas rekam medis yang ada di Puskesmas
Kedokan Bunder.
Dari hasil evaluasi terhadap 300 berkas rekam medis, masih terdapat ketidak
lengkapan berkas rekam medis secara umum sebanyak 72 rekam medis, dengan
rincian; ketidaklengkapan review identifikasi pasien sebanyak 12 rekam medis atau
4%, ketidaklengkapan review laporan penting sebanyak 12 rekam medis atau 4%,
ketidaklengkapan review autentifikasi sebanyak 12 rekam medis atau 4%, dan
ketidaklengkapan review pencatatan yang benar sebanyak 36 rekam medis atau 12%.

Tabel berikut dapat memperlihatkan hasil evaluasi jumlah dan persentase

kelengkapan maupun ketidaklengkapan rekam medis yang ada di Puskesmas
Kedokan Bunder.
 Tabel 4. Hasil Evaluasi Jumlah dan Persentase Kelengkapan Maupun
Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis yang Ada di Puskesmas Kedokan Bunder

No Keterangan Jumlah RM Persentase

1 RM lengkap 228 76%

2 RM tidak lengkap 72 24%

- Ketidaklengkapan Review
3 12 4%
Identifikasi Pasien

- Ketidaklengkapan Review
4 12 4%
Laporan Penting

- Ketidaklengkapan Review
5 12 4%
Autentifikasi

- Ketidaklengkapan Review
6 36 12%
Pencatatan yang Benar

Total 300 100%

Diagram 4. Jumlah Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak Lengkap
di Puskesmas Kedokan Bunder pada bulan berikutnya.
 Diagram 5. Presentase Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak Lengkap
di Puskesmas Kedokan Bunder pada bulan berikutnya.

Diagram 6. Persentase keseluruhan Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak
Lengkap di Puskesmas Kedokan Bunder.
 BAB V
PEMBAHASAN

Puskesmas sebagai sarana kesehatan harus senantiasa meningkatkan mutu

pelayanan sesuai dengan harapan pelanggan yang dapat dilakukan melalui
peningkatan kualitas kerja untuk meningkatkan kepuasan pemakai jasa. Pelayanan
yang bermutu bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan
penunjang seperti penanganan rekam medis yang menjadi salah satu indikator mutu
pelayanan yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam medis.
Pernyataan ini didukung oleh teori yang mengatakan bahwa hasil analisa
berkas rekam medis menentukan peringkat suatu unit atau sarana kesehatan. Apabila
hasil analisa dari sebagian besar berkas rekam medis baik dapat disimpulkan mutu
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan adalah baik, berarti unit atau sarana
pelayanan kesehatan tersebut termasuk unit atau sarana pelayanan kesehatan yang
mutu pelayanan kesehatannya adalah baik.
Rekam medis yang berkualitas berarti rekam medis tersebut berisi data yang
lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah informasi. Arti dari pernyataan diatas
adalah sebuah rekam medis yang bermutu selalu akan terisi lengkap oleh data dan
mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat sebagai pembuktian dalam perkara
hukum sehingga tidak menyulitkan dokter dalam menghadapi tuntutan malpraktek.
Pengisian data rekam medis oleh para petugas kesehatan di puskesmas masih
belum maksimal. Padahal pengisian rekam medis merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk memberikan pelayanan yang baik kepada pasien dan data rekam medis
sangat diperlukan untuk kepentingan manajemen, pasien, dan petugas kesehatan
sendiri. Dari hasil survei awal, terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen
rekam medis di Puskesmas Kedokan Bunder. Adapun tujuan mini project ini yaitu
untuk melakukan analisis kelengkapan pengisian rekam medis di Puskesmas
Kedokanbunder.
 Sampel mini project ini berupa dokumen rekam medis Puskesmas
Kedokanbunder periode Maret 2019 dengan perincian 300 rekam medis yang dipilih
secara Simple Random Sampling. Dari 300 rekam medis yang menjadi sampel
didapatkan hasil kelengkapan pengisian rekam medis sebesar 58%.
Dari hasil pengamatan rekam medis yang didapatkan adalah penulisan biodata
kurang lengkap. Kemudian terdapat beberapa rekam medis yang tidak berisi hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Ada pula beberapa komponen yang tidak
diikutkan sebagai salah satu komponen rekam medis dalam pengamatan dari isi
rekam medis menurut Permenkes seperti pada komponen pada isi rekam medis yaitu
Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi dikarenakan tidak adanya kasus gigi pada
rekam medis yang diamati. Pada rekam medis ada satu komponen yang ditambahkan,
yaitu nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan karena sesuai dengan UU RI no 46 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran bahwa setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Dari hasil yang diperoleh, angka kelengkapan rekam medis di Puskesmas
Kedokanbunder sebesar 58% atau sebanyak 174 rekam medis dari jumlah total 300
rekam medis yang dianalisis, hal ini menunjukan bahwa rekam medis yang ditulis
tidak lengkap karena rekam medis dikatakan lengkap jika diisi >80%. Akan tetapi,
angka ketidaklengkapan berkas rekam medis ini hanya menunjukkan pengisian
berkas rekam medis di Puskesmas Kedokan Bunder secara universal saja, tidak
secara mendetail.
Dari evaluasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis setelah dilakukan
penyampaian informasi kepada dokter umum, perawat, dan tenaga medis yang lain di
Puskesmas Kedokanbunder, didapatkan hasil berupa peningkatan persentase
kelengkapan pengisian berkas rekam medis, dari sebelumnya 58% atau 174 rekam
medis menjadi 76% atau 228 rekam medis. Akan tetapi, nilai tersebut belum
memenuhi standar minimal kelengkapan pengisian berkas rekam medis, yaitu 80 %.
 Beberapa kemungkinan yang menjadi penyebab belum tercapainya standar
minimal pengisian berkas rekam medis di Puskesmas Kedokanbunder diantaranya
adalah terlalu dekatnya jarak waktu yang digunakan untuk melakukan evaluasi
dengan penyampaian informasi kepada dokter, perawat, dan tenaga medis yang lain;
serta sulitnya untuk mengubah mindset dari tenaga kesehatan tersebut. Untuk
kedepannya, mungkin diperlukan penyampaian informasi secara rutin kepada tenaga
kesehatan untuk melengkapi berkas rekam medis sesuai dengan standar dan perlunya
peningkatan kesadaran diri sendiri dari masing-masing tenaga kesehatan untuk
melakukan hal tersebut.

Faktor-faktor yang Menyebabkan Terjadinya Ketidak lengkapan Pengisian

Rekam Medis Pasien
Untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis di Puskesmas Kedokanbunder,
selain melakukan observasi langsung peneliti juga melakukan wawancara dengan
responden.
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara selama di Puskesmas
kedokanbunder, faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya ketidaklengkapan
pengisian berkas rekam medis yaitu :
1) Keterbatasan Waktu
Menurut hasil wawancara dengan petugas rekam medis menunjukkan bahwa
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh waktu yang sangat
terbatas sehingga dokter dan tenaga medis yang lain tidak sempat mengisi berkas
rekam medis dengan lengkap.
2) Ketidakdisiplinan
Alasan lain penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis didapat hasil
bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh kurangnya
kesadaran dari dokter dan tenaga medis yang lain akan pentingnya kelengkapan
 pengisian berkas rekam medis dan ketidakdisiplinan dalam melengkapi berkas rekam
medis.
Di Puskesmas Kedokan Bunder didapatkan hasil bahwa faktor yang mempengaruhi
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah keterbatasan waktu dan kurangnya
kesadaran akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis. Hal ini memang
sering terjadi, disatu sisi ada sebagian dokter dan tenaga medis yang lain yang selalu
melengkapi rekam medis tepat waktu dan selalu memperhatikan tiap detail informasi
perawatan pasien yang ditulisnya, disisi lain masih ada juga dokter dan tenaga medis yang
lain yang melupakan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Dari hasil dan pembahasan yang telah diuraikan sebelumnya, dapat
disimpulkan bahwa terdapat ketidak lengkapan dalam pengisian berkas rekam
medis di Puskesmas Kedokan Bunder, yaitu didapatkan hasil bahwa dari 300
sampel rekam medis, terdapat rekam medis yang lengkap sebanyak 174
rekam medis atau 58%. Sedangkan untuk ketidak lengkapan rekam medis
secara umum terdapat 126 rekam medis atau 42% dengan rincian sebagai
berikut; ketidak lengkapan review identifikasi pasien sebanyak 36 rekam
medis atau 12%, ketidaklengkapan review laporan penting sebanyak 30
rekam medis atau 10%, ketidaklengkapan review autentifikasi sebanyak 18
rekam medis atau 6%, dan ketidaklengkapan review pencatatan yang benar
sebanyak 42 rekam medis atau 14%.
Dari evaluasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis setelah
dilakukan penyampaian informasi kepada dokter umum, perawat, dan tenaga
medis yang lain di Puskesmas Kedokanbunder, didapatkan hasil berupa
peningkatan persentase kelengkapan pengisian berkas rekam medis, dari
sebelumnya 58% atau 174 rekam medis menjadi 76% atau 228 rekam medis.
Akan tetapi, nilai tersebut belum memenuhi standar minimal kelengkapan
pengisian berkas rekam medis, yaitu 80 %.
Di Puskesmas kedokanbunder didapatkan hasil bahwa faktor yang
mempengaruhi ketidak lengkapan pengisian berkas rekam medis adalah
keterbatasan waktu dan kurangnya kesadaran akan pentingnya kelengkapan
pengisian berkas rekam medis oleh dokter maupun tenaga medis yang lain.
 B. SARAN
Dari hasil mini project di atas, terdapat beberapa saran yang mungkin
dapat digunakan untuk meningkatkan kelengkapan pengisian berkas rekam
medis dan kualitas pelayanan di Puskesmas kedokanbunder:
a. Mensosialisasikan kepada dokter dan paramedis lainnya agar melengkapi
dokumen rekam medis secara lengkap dan benar setelah melakukan
tindakan atau pemeriksaan.
Menyusun prosedur tetap tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis agar
memiliki pedoman dan aturan yang mengatur kelengkapan dalam melakukan pengisian
dokumen rekam medis.