MAKALAH

SEJARAH DAN PERKEMBANGAN REKAM MEDIS UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN

Dosen pembimbing : Silvia Intan Wardani,Amd.Keb,S.Tr.Keb,M.Kes

DISUSUN OLEH :

DYAH CITRA RESMI

195055

Prodi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

POLITEKNIK KESEHATAN RS. dr SOEPRAOEN
JL. Sodanco Supriadi No. 22 Malang
2019/2020
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat dan limpahan Rahmat dan Karunia-Nya
sehingga kami dapat menyusun makalah ini tentang “ Sejarah dan perkembangan rekam medis untuk
meningkatkan mutu pelayanan “ tepat pada waktunya.

Saya menyadari bahwa di dalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan tuntunan Allah SWT dan
tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, untuk dalam kesempatan ini kami menghaturkan rasa hormat
dan terimakasih banyak kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada para pembaca. Kami menyadari
bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan maupun materinya.

Wassalamualaikum wr.wb

Malang, 14 September 2019

Penyusun

Dyah Citra Resmi

DAFTAR ISI
BAB I .............................................................................................................................................. 4
PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 4
1.1` LATAR BELAKANG ......................................................................................................... 4
1.2 RUMUSAN MASALAH ...................................................................................................... 6
1.3TUJUAN ................................................................................................................................ 6
1.4 MANFAAT ........................................................................................................................... 6
BAB II............................................................................................................................................. 7
PEMBAHASAN ............................................................................................................................. 7
2.1 Sejarah & Perkembangan ilmu Rekam Medis ...................................................................... 7
2.2` Tokoh-Tokoh yang Berperan Dalam Perkembangan Rekam Medis ................................. 12
2.3 Perkembangan Rekam Medis tingkat Nasional ................................................................. 14
2.4 Perkembangan Rekam Medis dipandang dari Stndarisasi RS,Organisasi dan Pendidikan. 14
2.5 Fungsi Rekam Medis ........................................................................................................... 16
2.6 MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS /MEDICAL RECORD ..................................... 18
BAB III ......................................................................................................................................... 21
PENUTUP..................................................................................................................................... 21
3.1 KESIMPULAN .................................................................................................................. 21
3.2 SARAN .............................................................................................................................. 22
3.3 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 22
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1` LATAR BELAKANG

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu pelaksanaan
pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis
terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-
catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis, dan lainnya. Rekam medis merupakan berkas yang
berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat (Depkes, 2006). Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya,
terutama pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila
pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau
terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan
kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas
rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan 2
tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu
juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang
kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam
menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Hatta,
2010). Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam
medis menyebutkan bahwa syarat dari rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-
kurangnya memuat tentang identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan
tindakan medis (bila ada), tindakan/pengobatan, dan pelayanan yang telah diberikan
kepada pasien. Hasil penelitian Rohman (2011) menyebutkan bahwa salah satu faktor
yang berpengaruh terhadap keakuratan kode diagnosis adalah informasi medis. Informasi
medis yang dimaksud adalah pengisian kode diagnosis. Hal ini juga selaras dengan
penelitian Astuti (2008) bahwa kode yang akurat didapatkan salah satunya dengan
memperhatikan informasi yang mendukung atau penyebab lain yang mempengaruhi kode
diagnosis utama. Informasi medis akan digunakan dalam pengodean ICD-10. Koding
berdasarkan ICD-10 yaitu proses pemberian kode dengan menggunakan huruf dan angka
yang mewakili komponen data yang bertujuan untuk memastikan ketepatan kode terpilih
mewakili sebutan diagnosis yang ditegakkan dokter. (Depkes,2006). Sedangkan
keakuratan kode adalah pemberian kode yang sesuai dengan ketentuan atau aturan ICD-
10. 3 Keakuratan dalam pemberian kode diagnosis merupakan hal yang harus
diperhatikan oleh tenaga perekam medis, ketepatan data diagnosis sangat penting
dibidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang
berkaitan dalam asuhan dan pelayanan kesehatan (Kasim, 2011). Rumah sakit Umum
Daerah Kabupaten Karanganyar merupakan salah satu dari tiga Rumah Sakit di
Kabupaten Karanganyar dengan tingkat ketidakakuratan diagnosisnya paling banyak.
Berdasarkan observasi awal di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar, dari 20
dokumen yang diteliti terdapat 35% dokumen rekam medis rawat inap yang informasinya
tidak lengkap dan 45% tidak akurat dalam pengkodeannya. Hal ini berdampak pada
keefektifan pengelolaan data dan informasi pelayanan kesehatan tersebut. Selain itu
sistem BPJS yang mulai diterapkan tahun 2014, pengkodean yang benar merupakan
kunci sukses sistem tersebut. Apabila kode yang dicantumkan pada berkas rekam medis
 tidak tepat, maka dapat berdampak terhadap biaya pelayanan kesehatan. Oleh karena itu
berdasarkan uraian diatas maka peneliti tertarik untuk melaksanakan penelitian dengan
judul “Hubungan Antara Kelengkapan Informasi Medis dengan Keakuratan Kode
Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karanganyar tahun 2013”.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana sejarah dan perkembangan rekam medis untuk meningkatkan mutu pelayanan
2. Apa saja fungsi dari rekam medisuntuk meningkatkan mutu pelayanan
3. Bagaimana cara rekam medis meningkatkan mutu pelayanan
4. Siapa saja tokoh tokoh yang berperan dalam perkembangan rekam medis

1.3TUJUAN

1. Untuk mengetahui bagaimana sejarah dan perkembangan rekam medis untuk

meningkatkan mutu pelayanan
2. Untuk mengetahui apa saja fungsi dari rekam medis untuk meningkatkan mutu pelayanan
3. Untuk mengetahui baggaimana rekam medis meningkatkan mutu pelayanan

1.4 MANFAAT

Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik, banyak syarat yang harus
dipenuhi. Salah satu syarat yang dimaksud adalah tersedianya data yang lengkap, tidak hanya
tentang keadaan kesehatan pasien yang menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga tentang
keadaan lingkungan fisik serta lingkungan non fisik masing-masing. Dalam semua data ini perlu
dicatat serta disimpan sebaik-baiknya. Untuk kemudian, apabila diperlukan dapat dengan mudah
diambil kembali.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Sejarah & Perkembangan ilmu Rekam Medis

Rekam sebagai catatan dan ingatan tentang praktik kedokteran telah dikenal orang sejak zaman

palaelolitikum ± 25.000 Sebelum Masehi (SM) yang ditemukan di gua batu di Spanyol. Di zaman Babylon,

pengobat di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-

dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan

berkembangnya hieroglyph (tulisan Mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam
dan candi Mesir serta di atas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit).

Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di

Mesir masih tersimpan di New York Academy of Medicine. Sedangkan di University of

Leipzig menyiimpan papyrus Ebers yang ditulis pada ± 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi di

dekat Thebes pada tahun 1872.

Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “Bapak Ilmu Kedokteran”

memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan

memelihara semua penemuannya tentang panyakit pasien-pasiennya secara rinci. Francis Adams pada

tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan

perjalanan penyakit isteri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun sesudah

Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang

ditulis dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran

tersebut berdasarkan catatan-catatan jamannya Hipocrates.

Rumah sakit St. Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam

sejak dibuka pada tahun 1137. Pada saat Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut

membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam . Pada jaman ini

perkembangan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan ke dalam

rekam yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama

yang mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan tersebut dapat disamakan dengan rekam .

Selanjutnya, dengan mulai dikenalnya ilmu statistik pada abad 17-18 peranan data rekam

menjadi sangat penting untuk menghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau

pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan

indeks pasien yang disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh

pustakwan Grace Whiting Meyers (1859 -1957) mulai membuatkan katalog catatan-catatan rekam

pasien dan mengenalkan terminologi medik (istilah-istilah kedoteran).

 Kebutuhan tentang perlunya rekam medik di seluruh dunia pada awal abad 20 semakin

berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-

asosiasi perekam medik di setiap negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-

bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrai untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam

rekam medik dan pengelolaanya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu, para perekam medik

mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medik disetiap negara di dunia ini. Misalnya, di

Amerika didirikan American Health Information Management Association (AHIMA) dan perhimpunan di

dunia menyatu dalam International Health Record Organization (IFHRO), sedangkan di Indonesia

bernama Perhimpunan Organisasi Profesional Perekam Medik dan Informatika Kesehatan Indonesia

(PORMIKI).

Keputusan-keputusan pelayanan medik/klinis dan manajemen pelayanan kesehatan yang

didasarkan pada data dan informasi yang akurat (evidence base) diperoleh karena adanya pencatatan

data rekam medik. Selanjutnya pada tahun 1902 dalam pertemuan Asosiasi Rumah Sakit Amerika

mengemukakan pentingnya kelengkapan pencatatan data perawatan pasien ke dalam rekam medik

sebagai tanggung jawab dokter. Sejalan dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Amerika, maka

standarisasi rekam medik mulai dibuat.

Pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary di Duluth Minnesota berafilisai dengan College of Sta

Schotlastica membuka pendidikan Medical Record Librarians yang pertama. Perkembangan berikutnya,

pendidikan khusus tentang rekam medik diselenggarakan di beberapa tempat yaitu :

a. RSU Massachuchetts, Boston, dengan instruktur Genevive Chase.

b. RSU Rochester, New York, dengan instruktur Je Harned Bufkin.

c. RS St. Mary’s Duluth, Minnesota, dengan instruktur Suster M Patricia, OSB.

d. RS St. Joseph, Chicago, dengan instruktur Edna K Huffman.

 Kemudian diikuti dengan pembukaan pendidikan Medical Record Technician pada tahun 1953 di

Amerika oleh America Assosiation of Record Librarians dengan memperoleh grant dari WK Kellog

Foundation.

Dari fakta di atas, menunjukkan bahwa sejarah perkembangan rekam medik selalu mengiringi

perkembangan ilmu kedokteran. Hal ini menunjukkan pula bahwa kepentingan rekam medik pada

mulanya untuk membantu mengingat para dokter dalam pelayanannya kepada pasien. Dengan

demikian, kegiatan utamanya adalah catat-mencatat dan mendokumentasikannya. Kemudian sejak

zaman Hipocrates pencatatan pelayanan medik ke dalam rekam medik mulai diwajibkan untuk

keperluan studi para muridnya dalam mempelajari ilmu kedokteran. Cara seperti ini dipertahankan

sampai saat ini sehingga rekam medik menjadi salah satu pilar berkembangnya ilmu kedokteran. Pada

zaman Hipocrates itulah, rekam medik sudah mulai digunakan sebagai sumber ilmu pengetahuan dan

mungkin sudah digunakan untuk penelitian. Namun bila kedudukan rekam medik bila disandingkan

dengan ilmu kedokteran, rekam medik ditempatkan pada posisi penunjang dalam pelayanan kepada

pasien yaitu urusan catat-mencatat, simpan menyimpan dan pengambilan kembali guna keperluan

dokter dalam palayanan kepada pasien.

Ilmu kedoteran mulai berkembang sejak zaman Hipocrates, sedangkan rekam baru berkembang

sebagai cabang ilmu pengetahuan tersendiri sejak didirikannya pendidikan rekam medik tahun 1935.

Perkembangan itu tidak terlepas dengan perkembangan Records Management di Amerika yaitu ilmu

dan profesi dalam penyelenggaraan pengelolaan dokumen pada pemerintahan dan organisasi modern.

Sistem penyimpanan, retensi dan pemusnahan dokumen diatur dengan berbagai peraturan

perundangan. Secara ringkas perkembangan tersebut berikut ini :

a. Tahun 1934, disusun Undang-Undang (UU) Kearsipan Nasional United State, yang mengatur tata

kearsipan dokumen-dokumen penting di pemerintahan dan penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh

pemerintah dan swasta.

b. Tahun 1943, disusun UU tentang pemusnahan dokumen, dengan semakin banyaknya dokumen yang

disimpan, selanjutnya diijinkan menggunakan rencana pemusnahan dokumen yang dikembangkan oleh

Kearsipan Nasional.

c. Tahun 1948, Komisi Hoover pertama kali membentuk task force untuk belajar tentang persoalan-

persoalan managemen dokumen (records management) di pemerintah federal.

d. Tahun 1950, UU tentang dokumen federal dibuat untuk mengatur manajemen dokumen yang dikepalai

oleh perwakilan federal untuk penyusunan dan pengelolaan program manajemen dokumen secara

efektif.

e. Tahun 1952, sembilan pusat dokumen federal melaporkan bahwa 95 % dari dokumen-dokumen mereka

telah tersusun daftar-daftar dokumen non aktif yang tetap menjadi hak milik organisasi federal.

f. Tahun 1954, Komisi Hoover untuk kedua kalinya menysusun task force untuk pengelolaan kertas kerja.

g. Tahun 1955, diterbitkan Buku Panduan yang pertama tentang syarat-syarat penyimpanan dokumen.

Masih dalam perkembangan Records Management, seiring dengan perkembangan rekam

medik, ada tiga peristiwa penting yang mempengarhui perkembangan rekam medik yaitu :

a. Pada tahun 1930, George Mc Carthy, seorang juru tulis sebuah bank di New York, memperkenalkan ide

tentang pengecekan foto langganan sebelum dikembalikan kepada pelanggan dengan

menggunakan micrografis. Ide ini kemudian dikembangkan oleh Eastman Kodak yang kita kenal

sekarang yatiu microfilm. Teknologi ini digunakan pula dalam rekam medik untuk menyimpan

dokumen/formulir yang harus disimpan secara abadi.

b. Dr. Nathaniel S. Rosenau seorang sekretaris pada sebuah organisasi sosial di Buffalo, New York, orang

pertama yang memperkenalkan kartu-kartu index untuk memudahkan pengelolaan dokumen.

c. Vannervar Bush, pertama kali mengusulkan menggunakan komputer digital untuk sistem informasi pada

tahun 1945 di Amerika Serikat. Pada tahun 1960, dilakukan penyempurnaan dalam komputerisasi

sebagai metode pengontrolan dokumen dan pemakaian micrografis.

2.2` Tokoh-Tokoh yang Berperan Dalam Perkembangan Rekam Medis

Perkembangan rekam medis tak pernah lepas dari perkembangan ilmu kedokteran,karena itu
tokoh yang mengembangkan ilmu kedokteran tentu saja otomatis mengembangkan Rekam
Medis berikut tokoh-tokohnya :

Dewa Thoth ( Zaman Mesir Kuno ) seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa
Kebijaksanaan. ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam buku diantaranya mengenai
masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan.

1. Imhotep (Zaman Mesir Kuno)

Hidup di zaman piramid antara 3000 – 2500 SM, menjabat sebagai Kepala Arsitek Negeri dan
Penasehat Medis Raja Fir'aun. ia adalah seorang dokter yang mendapat kehormatan sebagai
medical demiggod. ia membuat papyrus yaitu dokumen imlu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan.Ebers Papyrus,Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi
observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan
mendalam.

3. Aeculapius ( Zaman Yunani Kuno )

Di kenal sebagai dewa kedokteran,dialah yang membuat symbol kedoteran yang di pakai
sampai saat ini,yaitu : tongkat yang dililit ular:

4. Hippocrates ( Zaman Yunani Kuno )

sebagai bapak ilmu kedokteran. beliaulah yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit
dengan metode ilmu modern, mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta
melakukan penelitian observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap relevan.
Hasil penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga masih dapat dibaca oleh para
dokter. Beliau mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-
muridnya.

5. Galen dan St. Jerome( Romawi Kuno )

Mereka adalah tokoh yang berperan dalam memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit
(Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di Roma italia pada tahun 390 M.
6. Aetius, Alexander, Oribasius & Faul.
Mereka hidup di zaman Bizantyum banyak melakukan penelitian di bidang kesehatan,membuat
buku dan pencatatan serta pengobatan kepada masyarakat,mereka sering di sebut rahib ( dokter
kuno ).

7. Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes

Hidup di zaman Nabi Muhammad saw ( dinasti Islam) merupakan tokoh yang berperan dalam
penulisan catatan klinik yang lebih baik maupun buku-buku kedokteran seperti "Treatise on
Smallpox and Measles".

Selain Tokoh-tokoh diatas terdapat juga Rumah-Rumah Sakit yang sangat berperan
dalam Perkembangan Rekam Medis seperti :

1. Rumah Sakit St. Barthelomew di London

Berdiri pada jaman Renaissance RS ini sangat menekankan pencatatan laporan/ instruksi
medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya
kepada pasiennya. RS ini juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran.

2. Benyamin Franklin pada tahun 1752

Mendirikan Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia, Kemudian tahun 1771 rumah sakit
New York didirikan. dan pencatatan rekam medis baru dilakukan pada tahun 1793 yaitu
registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi penyertanya baru
dilakukan.

3. Massacussect di Boston tahun 1801.

RS ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. tahun 1871 mulai menginstruksikan
bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Indeks Utama Penyakit (KIUP).

4. American Hospital Association (AHA)

Perkembangan rekam medis pada abad 20 semakin berkembang pesat khusunya di dunia
barat karna AHA (American Hospital Association) untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Hingga tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson
mengemukakan pidato ilmiahnya tentang "A clinical chart for the record of patient in small
hospital" atau inti pidatonya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi
kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit. Perkembangan berikutnya yaitu sebagai
berikut;
a. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis
b. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
c. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
d. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis berkebangsaan
Amerika Ny. Huffman.
 Itulah tokoh-tokoh yang berperan dalam perkembangan Rekam Medis khususnya di bidang
internasional tapi bagaimana dengan di Indonesi khusunya ?

2.3 Perkembangan Rekam Medis tingkat Nasional

Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya resep-resep
jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan pada
daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan zamannya.
Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatian
untuk pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya
1. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit
diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic. Keputusan
tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya
2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan
Rumah Sakit. " Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS
diwajibkan : mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membina medical record
berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan ".
3. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang SOTK RSU. "
Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Pencatatan Medik ".
4. UU No. 23 tahun 1992 twntang kesehatan.
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
6. Adanya UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.
7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical Record).

2.4 Perkembangan Rekam Medis dipandang dari Stndarisasi RS,Organisasi dan

Pendidikan
1. Abad XX
Pada abad RM mendapat perhatian serius dari AHA dan AMA.Tahun 1902 AHA untuk pertama
kalinya mendiskusikan RM dala suatu sidangnya.Tahun 1905 para dokter mulai memberikan
beberapa pemikiran yang berharga demi perbaikan RM.DR.George Wilson Dari Portland,Oregon
membaca tulisannya "a clinical chartfor the records of patiens in a small hospital" pada rapat ke
56 AMA.yang di terbitkan pada tanggal 23 sepetember 1905.
2. Perkembangan RM dari sudut Standarisasi RS

Tahun 1913 dr.Frangklin H.Martin American College of surgeon" mempunyai tujuan

meningkatkan standarisasi pembedahan.tahun 1919 dibuat standarisasi yang diterbitkan dalam
majalah Hospital Management.Dalam program standarisasi RS dikembangkan metode
pencatatan :

 Efesiensi asuhan medis yang diberika kepada pasien pada saat itu dan
yang akang datang.

 Kepentingan hukum baik bagi pasien,rumah sakit,maupun dokter.

 Penelitian ilmu kedokteran.

Dengan mensyaratkan : "minimun RM berisi catatan kasus yang lengkap & akurat dan harus
dibua untuk seluruh pasien serta secara mudah dapat diperoleh dirumah sakit."

3. Perkembangan RM dari sudut Organisasi

Konperensi standarisasi bedah tersebut sukses besar dalam meningkatkan kulaitas RM.Dr
Macholm T.MacEachern mengundang khusus para pelaksana RM dari Amerika dan canada di
boston pada saat kongres America Collage of surgeon.Ini merupakan pertama kalinya terjadi
pertemuan untuk menunjuk pemelihan pemimpin dan yang dipilh adalah Mrs.Grace Whiting
Myers dari Massachusetts General Hospital.sebagai presiden "THE ASSOCIATION OF RECORD
LIBRARIANS OF NORTH AMERICA.Konres di tutup tanggal 11 oktober 1928. Mathew W.foley :
editor dari Hospital Management mengatakan : " If you don't organize now,perhaps you never
will"

4. Perkembangan RM dari sudut Pendidikan

Pada awal berdirinya AMRA tahun 1928.para anggotanya berusaha dan mengahsilkan perubahan
di depatement RM-nya.Dibawah pimpinan J.E Harned Bufkin dibuat kurikulum yang dipakai
rumah sakit.
Pada tahun 1935 program pendidikan terbentuk di4 RS gelar I ( Baccalaureate Degree)
dikeluarakan oleh RS st Mary di Duluth,Minnesota yang berafilasi dengan the college of St.
Scholastica.

Pada tahun 1942 AMRA caoncil on Medical Education merasa tujuan utama / pentingnya orang-
orang berpendidikan & berpengalaman duduk dalam dewan ini.dengan ini mempunyai wewenag
untuk membuta standarisasi dengan mengimpeksi program-program pelatihan dan
mempublikasikan sekolah-sekolah yang telah di akui Saat ini di kareditasi oleh :

Commite on Allied Health Education and Accreditatin ( CAHEAE) of the AMA & AMRA.

RRA ( Registered Record Administration)

ART ( Accredited Record Technicians)

Saat ini RRA diganti dengan RHIA ( Registared Health Information Admistartor)

ART di ganti dengan AHIT ( Accredited Helath Information Technicians )

7 syarat Akreditasi :

1. Manajemen

2. Aspek Hukum

Sistem Informasi Kesehatan

Perekam Kesehatan

Retensi & pengambian kembali RK

Sistem Menjaga Mutu

Sistem Kalsifikasi dan Indeksi

2.5 Fungsi Rekam Medis

Fungsi dari RM :
 Menyimpan data dan informasi dari asuhan pasien,dengan syarat :

1. Accessibility – 24 jam

2. Quality – tergantung dari disain dari sistem dan proses pengumpul data primer

3. Security

4. Flexbility

5. Connectivity

6. Efficiency

1. Accessbility

Penggunaan RM yang berwenang dapat dengan mudah mengakses informasi dengan

mudah dimana dan kapan saja mereka berada.setiap sistem RM dapat di akses 24 jam

2. Quality

Pengguna RM percaya akan kualitas informasi yang ada di RM

Model manajemen kualitas Data :

 Data application – cara pul data

 Data Collection – siapa pul data

 Data warehousing – cara menyimpan data

 Data analysis – cara data – informasi

3. Security

Informasi yang akurat dan mudah diakses perlu di atur autorisasi untuk
mengaksesnya.Melindungi/menjaga sifat kerahasiaan informasi pasien.

Prifacy – hak individu untuk mengontrol pengeluaran info kesehatannya

Confidentiality – yang dapat digunakan hanya oleh pihak yang berkepentingan.

Security – melindungi privacy individu dan kerahasiaan RM.

4. Access
 RM disimpan di tempat yang aman dan tidak semua orang dapat memasuki tempat
penyimpanannya.

U.CPR ( computer-based ptient record system ) – mengakses RM perlu password sesuai

kpentingannya.

5. Flexibility

Data RM harus mengandung semua data yang dibutuhkan oleh banyak pihak yang
berkepentingan

 Secara paperbased sulit dilakukan.Tapi secara CPR lebih mudah di lakukan

 Ex. Data disort berdasarkan masalah/tanggal/pemberi pelayanan

6. Connectivity

Sistem teknologi komunikasi

 Mempermudah menghubungkan beberapa bagian dari data.

 Mempermudah penggunaan untuk membaca ,mnegubah,mengisi RM

Untuk paper based :

 RM mudah dipindah dari suatu tempat ketempat lain didalam RS

7. Efficiency

- Paper based : kesulitan pada saat bersamaan diperlukan beberapa pihak

- data yang discan : tidak dapat digunakan sebagai pembanding

- CPR dapat digunakan sekaligus oleh banyak pihak

2.6 MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS /MEDICAL RECORD

Dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit yang standar, dokter membuat
catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal
sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu
berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Dalam
tulisan ini akan dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya.
Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti
dibawab ini:
1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan,
baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy :
Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama
perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan
data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil
pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia
(confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan
kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya
informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis:
Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti
data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia,
tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).
Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator
mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat
dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah
sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa
perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar
jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:
I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
(pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan
karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan
kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut
(pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak
terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa
dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya
pada saat hubungan tersebut terjadi.
Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan
diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia
tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban
tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga
kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik)
adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa
berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan
itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas
menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.
Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat
sebagai ALFRED, yaitu:
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang
harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan
kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa
kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat
jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit,
meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya
beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap,
tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter
dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas
pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan
dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen
terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas,
prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus
malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis
yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat
menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek
tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Perkembangan rekam medis tak pernah lepas dari perkembangan ilmu

kedokteran,karena itu tokoh yang mengembangkan ilmu kedokteran tentu saja otomatis

mengembangkan Rekam Medis.

sejarah perkembangan rekam medik selalu mengiringi perkembangan ilmu kedokteran. Hal ini

menunjukkan pula bahwa kepentingan rekam medik pada mulanya untuk membantu mengingat para

dokter dalam pelayanannya kepada pasien. Dengan demikian, kegiatan utamanya adalah catat-

mencatat dan mendokumentasikannya. Kemudian sejak zaman Hipocrates pencatatan pelayanan medik

ke dalam rekam medik mulai diwajibkan untuk keperluan studi para muridnya dalam mempelajari ilmu

kedokteran. Cara seperti ini dipertahankan sampai saat ini sehingga rekam medik menjadi salah satu

pilar berkembangnya ilmu kedokteran. Pada zaman Hipocrates itulah, rekam medik sudah mulai

digunakan sebagai sumber ilmu pengetahuan dan mungkin sudah digunakan untuk penelitian. Namun

bila kedudukan rekam medik bila disandingkan dengan ilmu kedokteran, rekam medik ditempatkan
pada posisi penunjang dalam pelayanan kepada pasien yaitu urusan catat-mencatat, simpan menyimpan

dan pengambilan kembali guna keperluan dokter dalam palayanan kepada pasien.

3.2 SARAN
agar mutu pelayanan kesehatan di Indonesia harus lebih ditingkatkan salah satunya dengan
meningkatkatkan di siplin yang sesuai dengan aturan yang berlaku sehingga dapat
menumbuhkan kehandalan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang baik.

3.3 DAFTAR PUSTAKA

http://eprints.ums.ac.id/31115/2/04._BAB_I.pdf
https://sainsmini.blogspot.com/2015/08/sejarah-dan-perkembangan-rekam-medis-di.html?m=1
http://newfajararifdarmawan.blogspot.com/2015/03/sejarah-perkembangan-rekam-medik.html?m=1
https://www.academia.edu/12132878/Pengaruh_Mutu_Kinerja_Unit_Rekam_Medis_terhadap_Pelayan
an_Kesehatan