Dokumen Bukti Kegiatan Profesional

1. Kegiatan Menangani Pasien Non Intervensi

Tahun Jumlah Pasien di Jumlah Pasien di Jumlah Pasien di Total Pasien / Bulan Nilai SKP *)
Tempat Praktek I Tempat Praktek II Tempat Praktek III
Bulan .. .. ..
Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Mengetahui Pimpinan Mengetahui Pimpinan Mengetahui Pimpinan
RS/ Klinik RS/ Klinik RS/ Klinik

. . .
(Stempel RS/ Klinik) (Stempel RS/ Klinik) (Stempel RS/ Klinik)
Total SKP *)
*) Diisi oleh Verifikator
Dokumen Bukti Kegiatan Profesional

2. Kegiatan Menangani Pasien Intervensi

Tahun Jumlah Pasien di Jumlah Pasien di Jumlah Pasien di Total Pasien / Bulan Nilai SKP *)
Tempat Praktek I Tempat Praktek II Tempat Praktek III
Bulan .. .. ..
Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Mengetahui Pimpinan Mengetahui Pimpinan Mengetahui Pimpinan
RS/ Klinik RS/ Klinik RS/ Klinik

. . .
(Stempel RS/ Klinik) (Stempel RS/ Klinik) (Stempel RS/ Klinik)
Total SKP *)
*) Diisi oleh Verifikator
Dokumen Bukti Kegiatan Profesional

3. Melakukan Tindakan Diagnostik (Paps Smear, USG, EKG, Interpretasi Hasil Lab Dasar)

Tahun Jumlah Pasien di Jumlah Pasien di Jumlah Pasien di Total Pasien / Bulan Nilai SKP *)
Tempat Praktek I Tempat Praktek II Tempat Praktek III
Bulan .. .. ..
Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Mengetahui Pimpinan Mengetahui Pimpinan Mengetahui Pimpinan
RS/ Klinik RS/ Klinik RS/ Klinik

. . .
(Stempel RS/ Klinik) (Stempel RS/ Klinik) (Stempel RS/ Klinik)
Total SKP *)
*) Diisi oleh Verifikator