Form No.

085/ALL/FORM-PRIMA/IV-2013
Nama Form Observasi Tugas Terencana
PT. PRIMA SARANA GEMILANG
Revisi 0
Tanggal Efektif 22-04-2013

FORM OBSERVASI TUGAS TERENCANA

PANDUAN DALAM MELAKUKAN TINDAKAN PENGENDALIAN BAHAYA

AA : Berhenti, isolasi, SEGERA laporkan ke atasan, dan perbaiki segera.

A : Berhenti, SEGERA laporkan ke atasan, putuskan : lanjutkan dengan catatan atau
perbaiki segera.
B : Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah bahaya AA – A selesai.
C : Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah bahaya AA – A -- B selesai.
KODE
OK PERUBAHAN TINDAKAN / POSISI NO
BAHAYA
Tindakan Pekerja
Perubahan posisi
Penghentian pekerjaan
Kembali ke pekerjaan
Menyembunyikan atau mengindar
Penggantian Perkakas / tools
Memasang Danger Tag / Lock-out
Membetulkan posisi APD

Posisi Pekerja
Menabrak
Terjepit
Terhirup / terpapar debu atau bahan kimia
Terseret / tertarik
Terkena Listrik
Terjatuh / kejatuhan / tenggelam
Terpukul / tertusuk

Peralatan Pelindung Diri

Kepala
Telinga dan mata
Muka dan pernafasan
Tangan dan lengan
Harness & pelampung
Kaki dan tungkai

Perkakas Tangan dan Peralatan

Sesuai untuk pekerjaan
Benar menggunakannya
Kondisi aman
Pelindung dan lampu peringatan
Pengendalian
Pengecekan keselamatan sebelum kerja

Standar & Prosedur

Standard dibuat
Standard memadai
Ijin kerja
Ketentuan Emergency

Ketertiban / Kerapian
Sampah / Limbah
Perkakas tangan tidak teratur
Penyimpanan barang
Hambatan / gangguan
Tangga dan tempat berpijakan

Jumlah : ____(A)
Tempat : __________________________________
Tanggal : __________________________________
Waktu Observasi (B) : ______________________________(Jam)
Nilai BSI
(A/B) : __________________________________
Nama Karyawan : __________________________________
Nama Pekerjaan : __________________________________
 Form No. 085/ALL/FORM-PRIMA/IV-2013
Nama Form Observasi Tugas Terencana
PT. PRIMA SARANA GEMILANG
Revisi 0
Tanggal Efektif 22-04-2013

Penyimpangan/Deviasi Yang Ditemukan dan Perbaikan

Kode Bahaya
Segera

Observer, Dept/ Sect. Representative

(…………………………… (…………………………………
Jabatan: Jabatan:
Tanggal: Tanggal: