Appendix – 04 : JSA Form

(1/2)

JSA FORM
Appendix- 4 JSA Form.r_1
Tanggal/ Date : Nomor JSA/ JSA No. : Nama/ Name Tanda Tangan/ Sign
Judul Pekerjaan/ Job Title :
Penanggung Jawab/
Person in Charge :
Lokasi/ Location :
Proyek PLTU SULUT 2x50 MW 1.
Tim Penyusun/
2.
Persyaratan Standar/ Standard Requirement : Originator Team :
3.
Standar APD/ Standard PPE: Safety Helmet APD khusus/ Special PPE :
Safety glasses Ear protection
Safety shoes

Perhatian khusus/ Special attention : Diperiksa oleh/ Reviewed by :

Lakukan Pengawasan dan pengawalan

Disetujui oleh/ Approved by :

Jika kondisi/ cuaca buruk STOP semua kegiatan dan Evaluasi (if the condition or weather getting worst, please stop all activity and conduct evaluation)

Tindakan Pencegahan Faktor Resiko

Langkah Kerja / Identifikasi Bahaya / Efek Bahaya / Tingkat Risiko* / & Keamanan / Residual /

No. Work Steps Hazards Identified Hazards Effect Risk Factor * Safety Measures & Residual Risk Factor

Prevention *)
Langkah kerja secara Bagaimana bisa terjadi mencedrai orang Type dari cedera atau kerugian L C RF Tindakan pencegahan L C RF
berurutan atau kerugian
 Note : * : Tanpa Kontrol / Without Control *): Dengan Kontrol / With Control
L = Kemungkinan / likelihood C = Konsekuensi / Consequences RF = Faktor Resiko / Risk Factor

Risk Factor (RF) Determined Control

Kemungkinan / Severity / consequence Tingkat Risiko Penetapan Pengendalian
X =
Likelihood (L) Keparahan (C) Nilai
Tingkatan / Level Tingkat pengendalian Hirarki Kontrol / Hierarchy of Control
/Score
Sering / Frequent =5 Bencana / Catastrophic = 5 14-25 Tinggi / High (H) E= 1+2+3+4+5 1= Dihilangkan / Eleminasi
Kemungkinan / Utama / Major = 4 11-13 Sedang / Medium H= 3+4+5 2= Dipindahkan / Substitusi
Probable = 4 (Med)
Sesekali / Occasional Serius / Moderate/serious =3 7-10 Sedang /Moderate M= 4+5 3= Rekayasa / Engineering technik
=3 (Mod)
Tidak Semestinya / Kecil / Minor = 2 4= Administrasi
Unlikely = 2
1-6 Rendah / Low (L) L=5
Mustahil / Improbable Dapat di abaikan / Negligible = 1 5= APD (alat Pelinding Diri)
=1