JSA FORM y-4 ISA Forms t “Tanggai/ Owe Nomor JSA/JSA No OV.ISAVPP PREN2020 Nama’ Name Tanda Tangan’ Sgn “sul Pekeraan! Jeb Tie > 'anggung Jaweby eee secession om Tf Toiesi Location “PROVEK PLTU SULUT T ~ : = 2x60 MW INGENTA freparean yiennsn £ ‘erayaratan Sandal Standard Rquremant —} Onginter Team: | 3 fohaon Ansyer ‘Bandar APO Standard PPE Safety Heinet | APO Rhus Spocial PPE | 1S Saetyalasses Ear protection Safety shove J ‘Diperisa ov = | Pernatian Krusus! Special attention ‘Reviewed by: jane ‘ise tt cee = ‘Approved by ka Konda cusca buruk STOP semua Kegiatan dan Evaluasi (ifthe condition or weather geting worst, please stop all activly and conduct evaluation) ] Faktor Resiko Langkan Kerja/ | Identitkasi Banaya / Efok Bahaya/ | Tingkat Risiko* / ‘Tindakan Pencegahan & Keamanan | Residual / Wo Work Steps Hazards Identified Hazards Entect Risk Factor” Safety Measures & Prevention Residual Risk Factor, | ” | Lanatah Kerja secara | Bageimane bisa tered | Type dai cede etau| L| © | RF | tinderan pencopshon cL] ¢ | aF beruitan mencedrs, orang eau | Keugian "tarpon s kerugion \t Mengoperasixan Terbelik: - Kerusakanalat | 4 | 3 | 12 | - Operator harus yang berkopeten di 2,2) 4 al | ~ Cidera pada bidangnya | Operator = P2H sebelum memulai pekerjaan = Mengetahui kondisi lokasi yang di kerjakan ~_Paham akan metode pekerjaan£50C am TO = Oiemm Mematuhi dan melaksanakan peraturan : : safety yang ada ~ | ertabrak "|= Kerusakan ait [4 |3 [12 | - Mematuhi ramburambu yang aca [2 [2 | - Cidera pada - Mematuhi dan melaksanakan aturan_ Operator sesual dengan arahan induks! dari SHE = Penempatan anggota flagman yang tepat dan cukup dilokasi kerja = Disiplin dan fokus dalam bekerja = Pemasang rambu rambu peringatan yang cukup dan memadai = Saling koordinasiantarpekeria | ‘Terperosok - Kerusakanalat [4 |3 | 12 ~ Pemasangan rambu rambu peringatan | 2 2 ~ Cidera pada | + Paham akan situasi dan kondls! alam Operator sekitar ‘ ~ Mematuhi rambu rambu yang ada + Tool Box Meeting sebelum memulai ekerjaan Kebakaran’ - AlatRusak|4 [4 [16 |- P2H sebelum memulai pekerjaan /|2 | 2 perawatan alat ~ Pengadaan alat ap) ringan ( APAR ) ~ Pelatiham Pemakaian APAR Pada | OperatorTD m Omer” 2 Pemotongan 7 Alat berat bertabrakan | Alat rusak | 4 12. | - Perawatan rutin alat 2 (2 Pengerukan dan enimbunan tanah - Manusia ~ Melakukan P2H sebelum memulai cidera aktitas = Molakukan induction dan pengarahan ssebelum memulai pekerjaan = Disiplin dan fokus dalam bekerja = Penempatan anggotaflagman yang | tepat dan cukup cilokasi kerja | = Mengetanui kondisilokasi yang di kerjakan - Paham akan metode pekerjaan = Pemasangan rambu rambu peringatan yang memadai = _ Saling koordinasi antara pekeria = Pokera tertabrak - Fatality 4 [5 |20 | - Pemakain APD sesuai pekerjaan 2 |e ~ Melakukan induction dan pengarahan sebelum memulai pekerjaan = Pemasangan rambu rambu peringatan yang mema ~ Saling koordinasi antara pekerja = Disiptin dan fokus dalam bekerja = Pengawasan"| Terperosok - Kerusakan |4 [3 | 12 Alat berat Pemakain APD sesuai pekenjaan Melakukan induction den pengarahan ‘sebelum memulai pekerj Pemasangan rambu—rambu pecingatan yang memadal | Saling koordinasi antara pekerja | Disipla dan fokus dalam bekeria | Pengawatan n Mobil terperosok amblas - Kerusakan Alat berat Memastikan area tanahnya stabil ( datar dan aman) Pemasangan rambu rambu di sekitar area pekerjaan Tersengat /teraigit binatang berbisa - Cidera pada manusia - Fatality Identifkasi Kondisi area kerja yang ‘idak nyaman iy Melakukan induction dan pengarahan ‘sebelum memulai pekerjaan Pemakain APD sesuai pekerjaan Pemasangan rambu rambu pperingatan yang cukup dan memadai Mematuhi dan melaksanakan ‘aturan, sesuai dengan arahan induksi dari SHE 3. Penanganan Longsor ‘Terperosok Kerusakan Alat Identifkasi kondisi area kerja yang tidak nyamanTerjepit Pemasangan rambu rambu Peringatan yang cukup dan memadai Pemakain APD sesual pekerjaan Melakukan induction dan pengarahan sebelum memulai pekerjaan Mematuhi rambu rambu yang ada Mematuhi dan melaksanakan aturan, sesuai dengan arahan induksi dari SHE Cidera serius Pada Pokeria fatality 12 Pengarahan sebelum melakukan Pekerjaan Pemakain APD sesuai pekerjaan Pemasangaan rambu peringatan "Tertimbun longsoran Fatality Kerusakan peralatan 12 Identifikasi kondisi area kerja yg tidak ‘aman 7 Pasang rambu rambu peringatan yang cukup & memadai Melakukan induction dan pengarahan ‘sebelum memulai pekeriaan Pemasangan —rambu —_rambu peringatan Sosialisasi _ mengenai_—_situasi lapangan 4 Pengaturan Latulintas ‘Tertabrak “Fatality Disiplin dan fokus dalam bekerjaPemasangan Peringatan Penempatan anggota Flagman Saling koordinasi antar pekerja Neto: “Temp Kontl/ Witout Cont“) Dengan Kool Wn Cont LS kemungen neo ‘Ct honeueral Coneaquences I = Fel Reso Fisk Factor Rare RAY Daiaraned Coat Kamingcan | y | Sevety consequence 7 ‘nga ato Porgendaten Ursood 1) neparben ) a ee tra Kent erry Corel ‘Sering / Frequent ‘Bencana | Catastrophic = 5 14-25 Tinggi / High (A) ES 1203405 4 Dihiiangkan / Eleminasi Usama Mar = 4 73 Sadan 7 aimn [FB 2 Opindaan Subst Pret ie Eoroal T Oxconnal Saas Taio = 735 SedangWaioale — Eas 3 ReajaraEnowing Sait : ie) x Rae nor =Z = inal ‘Dapat di abaikan / Negligible es rn rey us ‘5 APD (alat Pelinding Dirt)