(1/4)
JSA FORM
Appendix- 4 JSA Form.r_1
Tanggal/ Date : Nomor JSA/ JSA No. : Nama/ Name Tanda Tangan/ Sign
Judul Pekerjaan/ Job Title :
Penanggung Jawab/
Sand Cone Test
Person in Charge :
Lokasi/ Location :
Proyek PLTU SULUT 2x50 MW
Tim Penyusun/
Persyaratan Standar/ Standard Requirement : Originator Team :
Standar APD/ Standard PPE: Safety Helmet APD khusus/ Special PPE :
Safety glasses Ear protection
Safety shoes
Perhatian khusus/ Special attention : Lakukan Pengawasan dan Pengamanan Area Sand Cone Test Diperiksa oleh/ Reviewed by :
Jika kondisi/ cuaca buruk STOP semua kegiatan dan Evaluasi (if the condition or weather getting worst, please stop all activity and conduct evaluation)
Langkah Kerja / Identifikasi Bahaya / Efek Bahaya / Tingkat Risiko* / Keamanan / Residual /
No. Work Steps Hazards Identified Hazards Effect Risk Factor * Safety Measures & Residual Risk Factor
Prevention *)
Langkah kerja secara Bagaimana bisa terjadi mencedrai orang Type dari cedera atau kerugian L C RF Tindakan pencegahan L C RF
berurutan atau kerugian
1 Persiapan Sand Aktifitas alat berat di area Tertabrak 4 3 11 Sosialisasi JSA dan 2 2 4
pengetesan
Cone Test Metode Kerja
Pemasangan
penanda aktivitas
berupa barikade,
safety cone atau
rambu-rambu
pelaksanaan sand
cone test
Lakukan
Pengawasan
Area pengetesan yang berdebu Terkena Infeksi Saluran 4 3 12 Sosialisasi JSA dan 2 2 4
Pernapasan Akut (ISPA) Metode Kerja
Pengguanaan
masker yang
standard
Bekerja dengan bahan kimia Terbakar 4 3 12 Penggunann APD 2 2 4
(spiritus)
sesuai pekerjaan
Penyimpan bahan
kimia terebut pada
tempat atau wadah
penyimpanan yang
baik
2 Pengambilan Sesak Nafas 4 3 12 Sosialisasi JSA dan 2 2 4
Debu akibat penggalian
Sampel Metode Kerja
Meminta
penyiraman untuk
mengurangi efek
debu
Penggunaan APD
Iritasi Pada Mata 4 3 12 Sosialisasi JSA dan 2 2 4
Metode Kerja
Meminta
penyiraman untuk
mengurangi efek
debu
Perhitungan arah
angin
Penggunaan Safety
Glass
Sudut alat test yang tajam Tergores atau Tertusuk 4 3 12 Sosialisasi JSA dan 2 2 4
Metode Kerja
Penggunan APD
dalam hal ini sarung
tangan
Penggunaan Bahan Kimia Terbakar 4 3 12 Penggunann APD 2 2 4
(Spiritus)
sesuai pekerjaan
Perhitungan arah
angin
Jaga jarak aman
saat proses
pembakaran
Appendix
Appendix – 04
– 04 : JSA : JSA(3/4)
Form Form (4/4)
material
Note : * : Tanpa Kontrol / Without Control *): Dengan Kontrol / With Control
L = Kemungkinan / likelihood C = Konsekuensi / Consequences RF = Faktor Resiko / Risk Factor