Page 1 of 9

NOMOR JSA NAMA TUGAS TGL : BARU :

HAL------------DARI-----------JSANO------------- REVISI :

INSTRUKSI BIBALIK LEMBAR INI JABATAN YANG MELAKUKAN TUGAS INI SUPERVISOR : ANALISIS OLEH :

PERUSAHAAN: LOKASI/GEDUNG : DEPARTEMENT : DISETUJUI OLEH :

CV. BUANA AGUNG JAYA

PERALATAN PELINDUNG DIRI (PPE) YANG DIHARUSKAN DAN / ATAU DISARANKAN :

BERI TANDA X PEKERJAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN FATALITY PREVENTION ELEMENT (FPE)

Design pembangunan dan Bekerja di Ketinggian (FPE 2.14) Kondisi Kendaraan Ruang Terbatas (FPE,2,21)
Pemeliharaan Jalan (FPE,1.09) dan Alat Bergerak (FPE,2.21

Keselamatan Dinding Tambang (FPE 1.10)

Pengangkatan dan penyanggaan Keselamatan Pekerjaan Bekerja Dekat air(FPE,2.24)
(FPE,1.10) Beban (FPE,2.15) Listrik (FPE, 2.21)

Isolasi dan Lock Out(FPE, 2.12) Operasian Kendaraan Penanganan dan pengunaan Other ---------------------------------
dan Penyanggaan Beban (FPE<2.15) Bahan Peledak (FPE,2.21)

BERI TANDA X IJIN PEKERJAAN YANG HARUS DILENGKAPI :

Visinity Permit Confined Space Working at Height Red Tag

Digging Permit Hot Work Isolasi Other --------------------------------

NO URUTAN LANGKAH TUGAS BAHAYA TINDAKAN DAN PROSES YANG DISARANKAN

file:///conversion/tmp/scratch/501760427.xlsx
 Page 2 of 9

file:///conversion/tmp/scratch/501760427.xlsx
 IZIN MELAKUKAN PEKERJAAN

Tanggal Waktu Inisial

Berlaku mulai :
Sampai dengan :

SAYA TELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI

PERSYARATAN SURAT IZIN INI

NAMA (CETAK) TANDA TANGAN

SPECIAL INSTRUCTION

ISSUED BY : ACCEPTED BY :
KPC : PT. AMBAR BORNEO
DEPT :

Name : Name :

Signature : Signature :
 Page 4 of 9

PT. AMBAR BORNEO

JOB SAFETY ANALYSIS
NOMOR JSA NAMA TUGAS : PEMBUATAN PONDOK SURVEY TANGGAL : BARU
0185/JSA/AB-SGT/2010 16-Aug-10
HAL __________ DARI ______________ JSA NO ___________ REVISI V
INSTRUKSI DIBALIK LEMBAR INI JABATAN YANG MELAKUKAN TUGAS INI SUPERVISI ANALYSIS OLEH :
WELDER, HELPER, CARPENTER
BOY ACHMAD J.Hermawan
PERUSAHAAN LOKASI/GEDUNG DEPARTEMENT DISETUJUI OLEH :
PT. AMBAR BORNEO LAYDOWN MS MINING SERVICES

PERALATAN PELINDUNGAN DIRI (FPE) YANG DIHARUSKAN DAN/ATAU DISARANKAN : Sepatu Safety,Helm,Kaca Mata Las ,Sarung Tangan, Masker, Jaket Las

BERI TANDA Q PEKERJAAN BERHUBUNGAN DENAGN FATALITY PREVENTION ELEMENT (FPE)

Design Pembangunan dan V Bekerja di Ketinggian (FPE 2.14) Kondisi Kendaraan Ruang Terbatas (FPE 2.23)
Pemeliharaan Jalan (FPE 1.09) dan Alat Bergerak (FPE 2.21)

Keselamatan Dinding Tambang (FPE 1.10) Pengangkatan & Penyanggaan Keselamatan Pekerjaan Bekerja Dekat Air (FPE 2.24)
Beban (FPE 2.15) Listrik (FPE 2.21)

Isolasi dan Lock Out (FPE 2.12) V Operasi Kendaraan Penanganan & Penggunaan Other
dan Alat Bergerak (FPE 2.18) Bahan Peledak (FPE 2.21)

BERI TANDA Q IJIN PEKERJAAN YANG HARUS DILENGKAPI

Vicinity Permit Confined Space Working at Height Red Tag

Digging Permit Hot Work Isolasi Other

Observasi
No Urutan Langkah Tugas-Tugas Bahaya Tindakan dan Proses yang Disarankan
Yes No
1 Persiapan 1. Pekerja tidak dapat melaksanakan pekerjaan 1.1.1. Pastikan perlengkapan dan peralatan yang akan dipergunakan diperiksa
dan diperbaiki jika terdapat kerusakan.
1.1.2. Menyiapkan semua perijinan :
ID Card, Kimper, Sticker Kendaraan
Sediakan Peralatan keadaan darurat (First Aid, Fire Extinguisher & Radio Channel 1 A)
Telp. Rescue 0549 - 523000 atau SOS 0549 - 521541
1.1.3. Pekerja harus mendapatkan induction pekerjaan

2 Mobilisasi Pekerja dan material ke lokasi 2.1. Tertabrak / menabrak 2.1.1. Pastikan pengemudi mempunyai ijin untuk mengemudikan kendaraan
2.1.2. Pastikan kesehatan pengemudi kendaraan dalam keadaan prima
2.1.3. Lakukan pre start check guna memastikan keamanan kendaraan
2.1.4. Patuhi peraturan New Golden Rules dan Traffic Rules

2.2. Terselib / Terbalik
2.3. Kejatuhan Material
Pemasangan Dinding 5.1. Terluka, tergores, tersayat benda tajam
5.2. Jatuh dari platform
5.3. Terpelintir, keseleo
Pengecatan 4.1. Mata kena semprot cat dan
menghirup bau tinner
4.2. Terbakar/Kebakaran
6
Pemasangan Atap 6.1. Terluka, tergores, tersayat benda tajam
6.2. Jatuh dari ketinggian
6.3. Terpelintir, keseleo
7 6.4. Kejatuhan material
Page 5 of 9
2.1.5. Lihat kondisi jalan dan sekeliling kendaraan
2.1.6. Kemudikan kendaraan dengan konsentrasi yang tinggi
2.2.1. Lakukan pre start check pada kendaraan terutama pada roda kendaraan
2.2.2. Lihat kondisi jalan yang dilewati
2.2.3. Konsentrasi dan selalu waspada saat mengoperasikan kendaraan
2.2.4. Patuhi peraturan lalu lintas yang berlaku
2.3.1. Gunakan PPE Standart (Sarung tangan dan Sepatu)
2.3.2. Lakukan pengangkatan atau pemindahan dengan benar
2.3.3. Pastikan dalam menaruh atau meletakan material dalam kondisi yang aman
5.1.1. Gunakan PPE Standart (Sarung Tangan dan Sepatu Safety)
5.1.2. Pastikan dalam menaruh benda tajam tidak berserakan
5.2.1. Gunakan PPE Standart (Helm, Kacamata putih)
5.2.2. Pastikan tangga telah diinspeksi dan aman untuk digunakan
5.3.1. Pastikan manual lifting digunakan dengan benar
4.1.1. Gunakan PPE Standart (Kacamata Putih, Masker ,Sarung tangan)
4.1.2. Lakukan pengecatan searah mata angin
4.2.1. Pastikan pekerja tidak merokok saat melakukan aktivitas pengecatan/Spray
4.2.2. Lakukan pengecatan jauh dari lokasi pengelasan/penggurindaan
6.1.1. Gunakan PPE Standart (Sarung Tangan dan Sepatu Safety)
6.1.2. Pastikan dalam menaruh benda tajam tidak berserakan
6.2.1. Gunakan Alat yg Standart (Safety Harness, Land Yard, Static Line, Tangga)
6.2.2. Pastikan alat telah diinspeksi dan aman untuk digunakan
6.3.1. Pastikan manual lifting digunakan dengan benar
6.3.2. Lakukan pengangkatan menggunakan alat bantu yang sesuai
6.4.1. Gunakan PPE Standart (Helm, Sarung tangan dan Sepatu)
6.4.2. Lakukan pengangkatan atau pemindahan dengan benar
6.4.3. Pastikan dalam meletakan material dalam kondisi yang aman
6.4.4. Pastikan bahwa tali untuk pengangkatan benar-benar aman
6.4.5. Pastikan daerah sekitar pengangkatan aman dari lalulalang kendaraan atau orang
 Page 6 of 9

6.4.6. Pastikan pengangkatan dilakukan oleh orang yang kompeten

Pembersihan Area Kerja 7.1. Terjatuh , terluka , tergores 7.1.1. Pastikan bekas material diatur/diletakkan pada pada tempat yang aman
7.1.2. Gunakan PPE Standart (Sarung tangan,Sepatu safety )
7.2. Kebakaran 7.2.1. Jangan membakar bekas material di areal kerja.
7.2.2. Pastikan bekas material dibuang pada tempat yang telah ditentukan
Catatan :
* Prosedur keadaan darurat
* Hujan tidak boleh kerja
* Tidak diijinkan kerja malam
 PT. AMBAR BORNEO
JOB SAFETY ANALYSIS
NOMOR JSA NAMA TUGAS : BONGKAR PASANG TIRAI TANGGAL : BARU
2240/JSA/AB-SGT/2011 6-May-11
HAL __________ DARI ______________ JSA NO ___________ REVISI V
INSTRUKSI DIBALIK LEMBAR INI JABATAN YANG MELAKUKAN TUGAS INI SUPERVISI ANALYSIS OLEH :
HELPER, CARPENTER
MUH. ANWAR RUSLAN
PERUSAHAAN LOKASI/GEDUNG DEPARTEMENT DISETUJUI OLEH :
PT. AMBAR BORNEO MUSTER AREA PIT J

PERALATAN PELINDUNGAN DIRI (FPE) YANG DIHARUSKAN DAN/ATAU DISARANKAN : Sepatu Safety,Helm,Kaca Mata,Sarung Tangan

BERI TANDA Q PEKERJAAN BERHUBUNGAN DENAGN FATALITY PREVENTION ELEMENT (FPE)

Design Pembangunan dan V Bekerja di Ketinggian (FPE 2.14) Kondisi Kendaraan Ruang Terbatas (FPE 2.23)
Pemeliharaan Jalan (FPE 1.09) dan Alat Bergerak (FPE 2.21)

Keselamatan Dinding Tambang (FPE 1.10) Pengangkatan & Penyanggaan Keselamatan Pekerjaan Bekerja Dekat Air (FPE 2.24)
Beban (FPE 2.15) Listrik (FPE 2.21)

Isolasi dan Lock Out (FPE 2.12) V Operasi Kendaraan Penanganan & Penggunaan V Other
dan Alat Bergerak (FPE 2.18) Bahan Peledak (FPE 2.21)

BERI TANDA Q IJIN PEKERJAAN YANG HARUS DILENGKAPI

Vicinity Permit Confined Space Working at Height Red Tag

Digging Permit Hot Work Isolasi Other

Observasi
No Urutan Langkah Tugas-Tugas Bahaya Tindakan dan Proses yang Disarankan
Yes No
1 Persiapan 1. Pekerja tidak dapat melaksanakan pekerjaan 1.1.1. Pastikan perlengkapan dan peralatan yang akan dipergunakan diperiksa
dan diperbaiki jika terdapat kerusakan.
1.1.2. Menyiapkan semua perijinan :
ID Card, Kimper, Sticker Kendaraan
Sediakan Peralatan keadaan darurat (First Aid, Fire Extinguisher & Radio Channel 1 A)
Telp. Rescue 0549 - 523000 atau SOS 0549 - 521541
1.1.3. Pekerja harus mendapatkan induction pekerjaan
2 Mobilisasi Pekerja ke lokasi
3 Melepas Tirai
4 Memasangan Tirai
5 Pembersihan Area Kerja
Catatan :
2.1. Tertabrak / menabrak
2.2. Terselib / Terbalik
2.3. Kejatuhan Material
5.1. Terluka, tergores, tersayat benda tajam
5.2. Jatuh dari platform
5.3. Terpelintir, keseleo
6.1. Terluka, tergores, tersayat benda tajam
6.2. Jatuh dari ketinggian
6.3. Terpelintir, keseleo
6.4. Kejatuhan material
7.1. Terjatuh , terluka , tergores
7.2. Kebakaran
2.1.1. Pastikan pengemudi mempunyai ijin untuk mengemudikan kendaraan
2.1.2. Pastikan kesehatan pengemudi kendaraan dalam keadaan prima
2.1.3. Lakukan pre start check guna memastikan keamanan kendaraan
2.1.4. Patuhi peraturan New Golden Rules dan Traffic Rules
2.1.5. Lihat kondisi jalan dan sekeliling kendaraan
2.2.1. Lakukan pre start check pada kendaraan terutama pada roda kendaraan
2.2.2. Lihat kondisi jalan yang dilewati
2.2.3. Konsentrasi dan selalu waspada saat mengoperasikan kendaraan
2.2.4. Patuhi peraturan lalu lintas yang berlaku
2.3.1. Gunakan PPE Standart (Sarung tangan dan Sepatu)
2.3.2. Lakukan pengangkatan atau pemindahan dengan benar
2.3.3. Pastikan dalam menaruh atau meletakan material dalam kondisi yang aman
5.1.1. Gunakan PPE Standart (Sarung Tangan dan Sepatu Safety)
5.1.2. Pastikan dalam menaruh benda tajam tidak berserakan
5.2.1. Gunakan PPE Standart (Helm, Kacamata putih)
5.2.2. Pastikan tangga telah diinspeksi dan aman untuk digunakan
5.3.1. Pastikan manual lifting digunakan dengan benar
6.1.1. Gunakan PPE Standart (Sarung Tangan dan Sepatu Safety)
6.1.2. Pastikan dalam menaruh benda tajam tidak berserakan
6.2.1. Gunakan Alat yg Standart (Safety Harness, Land Yard, Static Line, Tangga)
6.2.2. Pastikan alat telah diinspeksi dan aman untuk digunakan
6.3.1. Pastikan manual lifting digunakan dengan benar
6.3.2. Lakukan pengangkatan menggunakan alat bantu yang sesuai
6.4.1. Gunakan PPE Standart (Helm, Sarung tangan dan Sepatu)
6.4.2. Lakukan pengangkatan atau pemindahan dengan benar
6.4.3. Pastikan dalam meletakan material dalam kondisi yang aman
6.4.4. Pastikan bahwa tali untuk pengangkatan benar-benar aman
7.1.1. Pastikan bekas material diatur/diletakkan pada pada tempat yang aman
7.1.2. Gunakan PPE Standart (Sarung tangan,Sepatu safety )
7.2.1. Jangan membakar bekas material di areal kerja.
7.2.2. Pastikan bekas material dibuang pada tempat yang telah ditentukan
-. Selalu ingat Emergency Call, Radio Trunking Chanel 1 A, Radio Conventional Chanel 14, Telp. (0549) 52 3000 atau
-. Hubungi Supervisor PT. Ambar Borneo, Sdr. Muh. Anwar 081 355 009 567
-. Pastikan area atau lokasi pekerjaan selalu di demarkasi dengan benar