PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA

SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI

UIP3B SUMATERA EKSTERNAL

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 1 dari 8

DOKUMEN IZIN KERJA

Working Permit Dokumen
Nomor : ..... / DIK / (UIP3BS/UPT/UP2B) ........................ / 20 .....

NAMA PEKERJAAN :

SURVEY VOLUME MINYAK TRAFO

DILAKUKAN OLEH :

INSTANSI / PERUSAHAAN
: PT. DAME ALAM SEJAHTERA

ALAMAT
: SELEBAR – KOTA BENGKULU

CONTACT PERSON
: JANIKE MANURUNG

NOMOR TELEPON / HP
: 0812 7832 3873

INTERNAL / EKSTERNAL

UNIT :

PERMOHONAN IZIN KERJA

Request for Clearance
PERUSAHAAN : PT. DAME ALAM SEJAHTERA

Company
URAIAN PEKERJAAN : SURVEY VOLUME MINYAK TRAFO

Job Description
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ❏ YA ❏ TIDAK
V
Is Shutdown Required Yes No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING : ❏ YA ❏ TIDAK
V
Is Grounding Required Yes No

PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :

Required Isolating Point / Equipment

ALAT KESELAMATAN KERJA YANG DIGUNAKAN : SAFETY SHOES, SARUNG TANGAN

Safety Equipment Used

Paraf :

PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 2 dari 8

ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. DAME ALAM SEJAHTERA

Safety Equipment Provided by

LOKASI / AREA KERJA : GARDU INDUK PAGAR ALAM

Job Location / Area GARDU INDUK LAHAT, GARDU INDUK LUBUK LINGGAU

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN : 1. JANIKE MANURUNG JABATAN : 1. KEPALA CABANG

Job Director Position

2. 2.

PENGAWAS PEKERJAAN :
1. ROBINHOT MANURUNG
JABATAN :
1. MANAGER OPERASIONAL

Job Supervisor Position

2. 2.

PENGAWAS K3 :
1. TONGAM SIAHAAN
JABATAN :
1. LEGAL DAN HSE

Safety Supervisor Position

2. 2.

Paraf :

PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 3 dari 8

RISIKO TERBURUK :

The Worst Risk

a. Terhadap Manusia : TERJATUH DARI KETINGGIAN

To Human Being
b. Terhadap Peralatan :

To Equipment
c. Terhadap Sistem Operasi :

To System Operation
d. Terhadap Lingkungan :

To Environment
e. Terhadap Keselamatan Umum :

To Public Safety

LAMPIRAN :

Attachment
a. Prosedur Pengoperasian Standar :

Standart Operating Procedure

b. Instruksi Kerja :

Working Instruction
c. IBPPR :

HIRADC
d. Analisis Keselamatan Pekerjaan :

Job Safety Analysis

e. Sertifikat Kompetensi Pengawas K3 :

Certificate of Competency of Safety Supervisor

PELAKSANA PEKERJAAN :

Executor
1. RADIUS SIHOMBING 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Paraf :

PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 4 dari 8

Tanggal Dimulai : 1 MARET 2023 Jam Dimulai : 08.00 WIB

Starting Date Starting Time

Tanggal Selesai :2 MARER 2023 Jam Selesai :16.00 WIB

Expiring Date Expiring Time

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN

Special Conditions and Informations

PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN

Required Isolating Equipment

SINGLE LINE DIAGRAM NO. URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE :

Paraf :

PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI
UIP3B SUMATERA
EKSTERNAL

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 6 dari 8

LOKASI :

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DAERAH KERJA AMAN)

Clearance Lay Out
RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI

CATATAN :
− Gambarkan susunan kubikel/penel kontrol/terminal
− Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
− Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
− Cantumkan No. Urut sesuai urutan pengamanan

Paraf :

PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI
UIP3B SUMATERA
EKSTERNAL

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 7 dari 8

LOKASI :

GAMBAR KUBIKEL / PANEL / TERMINAL (DAERAH KERJA AMAN)

Clearance Lay Out
RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI

CATATAN :
− Gambarkan susunan kubikel/penel kontrol/terminal
− Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
− Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
− Cantumkan No. Urut sesuai urutan pengamanan

Paraf :

PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 9 April 2020

Revisi 1 Halaman 10 dari 8

……………, …………………………

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved by Requested by

……………………………… ………………………………
MUPT / MUP2B / MSB Direktur / Manager

DIPERIKSA : DIKETAHUI / DIEVALUASI :

Evaluated by Known / Evaluated by

……………………………… ………………………………
MULTG/Mbag/Asman Terkait*) PJ Laks K3L UP2B / PJ Laks K3 & Kam UPT / PJ Op K3
*) Paraf Supervisor Terkait