+ PT Prt{ (PERSERO)

TRANSMISI
APP ruLOGAIruT{G
'AWA
BAGIAI{ BARAT
SrVK3

FORMULIR IJIN KERIA Revisi 0r

11 2013
1

DOKUMEN IJI N KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

INTERNAL EKSTERNAL
'
I
\

{ r1
I
I -J
]-'

n a
I

t\r
"/

$l K3 I

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

ffi
PT PLN (PERSERO)
TRAilSMISI JATVA BAGIAil BARAT s
APP PULOGADUNG Srvk3

FORMULIR IJIN KER'A 02

2 dari

PERHATIAN
LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA

I.Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah
disetujui
2. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah
disetujui
3. Mitra Kerja dilarang memasuki areal ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah
disetujui
4. Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan
5. Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan
6- Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan instalasi
eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat
energi (lffh) yang hilang

Jakarta, ....... 2An

SPV GARDU INDUK Pengawas Pekerjaan
Mitra Keda

( ) (
Nama Jelas
)
Nama + Materai+Stempel
 + PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI
'AWA
APP PULOGADUNG
BAGIAN BARAT
ls
SrvK3

No. Dokurnen FK3/007

&lisi / Revisi 02101
FORMULIR IJIN KERIA Berlaku Efektif 11 September 2013
Flalaman 3 dari 9

FORilI : WP 1A

PERMOHONAN IJIN KERJA

Reguest For Clearance

Nomor

PERUSAHAAN :

COMPANY
URAIAN PEKERJAAN
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM YA / TIDAK
,S SHUTDO'YA/ REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHI NG YA / TIDAK
,s GROUND t NG(EARTH tNG) REQU IRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN
REQU I RED /SOLA I/NG POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH
SAFETY EQU IPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA
JOB LOCATIOI\I/AREA
(Ruang, Lemai, Rak, Termina,

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN: JABATAN:
JOB DIRECTOR POSITION

PENGAWAS PEKERJAAN : JABATAN:

JOB SUPERVISOR POSITION

PENGAWAS K3: .IABA

SAFEWSUPERVISOR POSITION
 E
PT PLr{ (PERSERO)
TRAilSMISI BAGIAT{ BARAT :&.
APP PULOGADUilG
'AWA Srr'K3

FORMULIR IJIN KERIA 02

4 dari

FORM : WP 18

JOB SAFEWANALYSIS:

Nama Pekerjaan
Tanggal
APP

KONDISI PERALATAN : PSK/PDKB

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1
I

1
2

1
3

1
4

1
5

6
2

7
2

I 1
 + PT PLN (PERSER.O)
TRAI{SMISI
'AWA
APP ruLOGADUNG
BAGIAil B'TRAT f
SrVK3

FORMULIR IJIN KER'A Revisi

5 ri

9
2

10

11
2

't2
2

'13
2

1
14

15 1

Dianalisa oleh : SPV JARGT ( )

TTD dan Nama Jelas

Diperiksa oleh : Pengawas K3 ( )

Pekedaan Pemohon fiD dan Nama Jelas

Disetujui ASMAN HASET (

TTD dan Nama Jelas
 + PT PLil (PERSERO)
TRAI{SMISI JAWA BAGIAil BARAT
APP ruLOGADUilG
sr

SrVK3

FORMULIR IJIN KERIA ftisi 01

11

FORM: WP lC

PEI.AKSANA: 1 5.
CONDUCTED
2. 6.

3. 7.

4. L

TANGGAL DIMULAI JAM DIMULAI :

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI JAM SELESAI:

EXPIRING DATE EXPIRING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

1 Menggunakan APD

2. Bed<oordinasidenqan setempat

3. lkuti aturan yang ada di Gardu lnduk

4. Hari Sabtu dan Minggu Tidak Bobh Bekerts kectnli ada iiin dart Spv Gardu Induk

.201

MENYETUJUI PEMOHON :
Approved By Requested By

(.. ......... ) ( ,'.)

ASMAN HASET BC MENGETAHUI : Stempel Perusahaan
Acknowledged By

(
)
SPV
 pT PLN (PERSERO)
+ TRANSMISI JAWA BAGIAT{ BARAT
APP PULOGADUNG
#
SrVXg

FORMULIR IJIN KER'A 02

l-lalaman 7 dan

FORM : WP 2

-
REQUIRED ISOLATING EOUIPN,IEIUTIPOIIWS

SINGEL LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

201..
MENYETUJUI PEMOHON :
Approved By Requested By

MENGETAHUI
( . .... . ,.') ( .... ..... ..... ... ..)
ASMAN HASET BC
Stempel Perusahaan

( .. ..)
SPV...
 PT PLN (PERSERO)
+ TRANSMISI
APP PULOGADUI{G
'AWA
BAGTAN BARAT

No. Dokurnen FK3l007

srVK3

Erlisi / Revisi 02/00

DOKUMEN WORKING PERMIT/I]IN KERJA Berlaku Efektif 11 Septernber 2013
Halaman 8 dari 9

FORM: WP 3
GAMBAR SINGLE UNE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

CATATAN ..201...
. Gambarkan single line diagram / lay out MENYETUJU! MENGETAHUI PEMOHON
. Nyatakan lokasidaerah kerja yang aman
r Nyahkan bkasi pemasangan karat pelepasan muahn
. Ganfumkan No.urutsesuai urutan pengamanan
( ...) (. .) ( .)
ASMAN HASET BC SPV Stempel Perusahaan
 PT PLN (PERSERO)
h
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
APP PULOGADUilG SrvK3

No, FK3t007
ftlisi /
FORMULIR IJIN KER]A Revisi
Berlaku EfeKif
02 01
11 SeDtember 2013
Flalaman 9 dari

BERITA ACARA
PEKERJAAN SELESAI

Pada hari ini, ............. tanggal ........ tahun 20..

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Pelaksana :

Jabatan

Perusahaan

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah diselesaikan dengan baik.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya.

Miha Kerja

( )
Ttd+Nama+ Stempel Perusahaan
*
T
TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
oI
-l

SrVK3 @
Formulir ldentifikasi Bahaya

Potensl Bahaya Penilalan Resiko

Keglatan / Fasllltas Reslko Pengendalian
Tamet Akibat Epar""-l Nilai Tnokat Resiko

Jakarta, ..2018
2017

Menyetqui Yang Membuat

( ) ( )
Asman. /Spv